Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
субъектам инновационной деятельности

                                         Начальнику департамента промышленности,

                                         инноваций  и  предпринимательства мэрии

                                         города Новосибирска

Заявка
на предоставление субсидии

      __________________________________________________________________________

(наименование организации, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________________

просит предоставить в 20___ - 20___ гг. субсидии для:  компенсации процентов  по

кредиту (кредитам),  возмещения части расходов  собственных  средств,  связанных

с    получением    сертификатов    на    производимую    продукцию   (вычеркнуть

ненужное) в размере ________ (_________________________________________) рублей,

                                           (сумма прописью)

в том числе по годам:

в 20__ году - _______ рублей;

в 20__ году - _______ рублей.

1. Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

      1.1. Наименование  основного  вида  деятельности  с  указанием  кода ОКВЭД

________________________________________________________________________________

      1.2. Юридический адрес ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

      1.3. Фактический адрес ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

      1.4. Дата регистрации ____________________________________________________

      1.5. Фамилия, имя, отчество и должность руководителя _____________________

________________________________________________________________________________

      1.6. Телефон, факс, адрес электронной почты ______________________________

________________________________________________________________________________

      2. Краткое описание производимой инновационной продукции _________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

      3. Результаты маркетинговых исследований рынка  производимой инновационной

продукции ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

      4. Использование кредитных средств

N п.	Цель использования кредитных средств	Сумма кредитных средств, рублей	Дата, номер кредитного договора, его общая сумма, рублей	Период расчета субсидии	Расчетная сумма субсидии, рублей
1	2	3	4	5	6
1	За период использования кредитных средств, предшествующий дате подачи документов на предоставление субсидии
1.1
1.2
2	На плановый период использования кредитных средств после даты подачи документов на предоставление субсидии
2.1
2.2

      5. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки ________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

      Руководитель организации

      (индивидуальный предприниматель)  _________________  _____________________

                                         (подпись, дата)    (инициалы, фамилия)

М. П.