Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению ежегодной компенсации за вред здоровью гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, гражданам из подразделений особого риска

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан
на социальную защиту Новосибирской
области предоставления государственной
услуги по назначению ежегодной
компенсации за вред здоровью гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС, аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку
Теча, гражданам из подразделений
особого риска

                                      Начальнику территориального органа

                                      департамента социального развития и

                                      обеспечения прав граждан на социальную

                                      защиту Новосибирской области

                                      _________________________________________,

                                      находящегося по адресу ___________________

                                      _________________________________________,

                                      от________________________________________

                                      _________________дата рождения __________,

                                      проживающего (ей) по адресу: _____________

                                      _________________________________________,

                                      паспорт серия_________номер_______________

                                      кем выдан_________________________________

                                      дата выдачи_______________________________

                                      контактный телефон________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению ежегодной компенсации за вред здоровью гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, гражданам из подразделений особого риска

      Прошу назначить ежегодную компенсацию за вред здоровью ___________________

________________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________________

                               (категория заявителя)

Прошу компенсацию выплачивать одним из указанных способов:

      перечислить в кредитную организацию ______________________________________

(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)

      доставить по адресу _____________________________________________________,

                             (адрес, организация федеральной почтовой связи)

      _____________________                          ___________________________

              (дата)                                     (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

      1. _______________________________________________________________________

      2. _______________________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных

Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, территориальным органом департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области _____________________________, с целью предоставления государственной услуги.

      Согласие  на  обработку  персональных данных (далее - согласие)  действует

бессрочно/ до __________________________________.

                (подчеркнуть или указать дату)

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в территориальный орган департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области ________________________________ с указанием даты прекращения действия согласия.

Я уведомлен, что отзыв согласия повлечет невозможность предоставления государственной услуги.

      _____________________                              _______________________

             (дата)                                             (подпись)

Расписка

Заявление и документы гр.___________________________________________принял:

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)
	1.
	2.