Приложение 3. Сведения об объекте недвижимости

Приложение 3
к приказу Департамента
культурного наследия г. Москвы
от 26 сентября 2016 г. N 724

                                                   наименование заявителя

                                           (фамилия, имя, отчество, адрес

                                          заявителя - для физических лиц;

                                        полное наименование организации -

                                                     для юридических лиц)

                                        _________________________________

                                             почтовый индекс и адрес -

                                                для юридических лиц

                                 Сведения

                         об объекте недвижимости

Настоящие сведения выданы по состоянию на "__" _______________ 20__ г.

на объект недвижимости: "наименование объекта недвижимости" (при наличии)*(1)

расположенный по адресу: "адрес согласно кадастровым сведениям, предоставляемым Управлением Росреестра по Москве, или по данным организации, осуществляющей государственный технический учет и (или) техническую инвентаризацию объектов градостроительной деятельности"

1. Сведения об объекте недвижимости: 1.1. Охранный статус: "объектом культурного наследия, выявленным объектом культурного наследия или объектом, обладающим признаками объекта культурного наследия, не является". 1.2. Относится: "к исторически ценным градоформирующим объектам/объектам историко-градостроительной среды"*(2)

1.3. Реквизиты и наименование документа, на основании которого определена историко-культурная ценность объекта недвижимости (при наличии)*(3)

2. Дополнительные сведения*(4)

Начальник Управления

государственного учета и экспертизы

объектов культурного наследия        ______________________________ (ФИО)

__________________________________

(ФИО и номер телефона исполнителя)

------------------------------

*(1), *(2), *(3) Заполняются, если объект недвижимости относится к исторически ценным градоформирующим объектам/объектам историко-градостроительной среды.

*(4) Заполняется при наличии дополнительных сведений по исторически ценным градоформирующим объектам/объектам историко-градостроительной среды, выявленных при работе с запросом (сведения Историко-культурного опорного плана города Москвы и др.).