Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению единовременной компенсации за вред здоровью отдельным категориям граждан, подвергшимся воздействию радиации

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан
на социальную защиту
Новосибирской области предоставления
государственной услуги по назначению
единовременной компенсации за вред
здоровью отдельным категориям граждан,
подвергшимся воздействию радиации

                                     ___________________________________________

                                     Начальнику территориального органа

                                     департамента социального развития и

                                     обеспечения прав граждан на социальную

                                     защиту Новосибирской области

                                     __________________________________________,

                                     находящегося по адресу ____________________

                                     __________________________________________,

                                     от_________________________________________

                                     _________________дата рождения ____________

                                     проживающего (ей) по адресу:_______________

                                     ___________________________________________

                                     паспорт серия ________номер_______________,

                                     кем выдан__________________________________

                                     дата выдачи________________________________

                                     контактный телефон_________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению единовременной компенсации за вред здоровью отдельным категориям граждан, подвергшимся воздействию радиации

      Прошу назначить единовременную компенсацию за вред здоровью ______________

_______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________________

подвергшегося (ейся) воздействию радиации.

Прошу компенсацию выплатить одним из указанных способов:

перечислить в кредитную организацию

________________________________________________________________________________

(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)

доставить по адресу ____________________________________________________________

                             (адрес, организация федеральной почтовой связи)

      ____________________                             _________________________

             (дата)                                       (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

      1. _______________________________________________________________________

      2. _______________________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных

Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, территориальным органом департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области _____________________________, с целью предоставления государственной услуги.

      Согласие  на  обработку  персональных  данных (далее - согласие) действует

бессрочно/ до ___________________________________.

                (подчеркнуть или указать дату)

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в территориальный орган департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области ________________________________ с указанием даты прекращения действия согласия.

Я уведомлен, что отзыв согласия повлечет невозможность предоставления государственной услуги.

      _____________________                              _______________________

            (дата)                                               (подпись)

Расписка

Заявление и документы гр.___________________________________________принял

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)
	1.
	2.
	3.
	4.

      __________________________________________________________________________

Расписка

Заявление и документы гр.___________________________________________принял

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)
	1.
	2.
	3.
	4.