Приложение к Порядку. Заявка на получение субсидии на возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению умерших

Приложение
к Порядку предоставления субсидий
муниципальным специализированным
службам по вопросам похоронного дела
по возмещению стоимости гарантированного
перечня услуг по погребению умерших

                                                 Департамент     промышленности,

                                                 инноваций и предпринимательства

                                                 мэрии города Новосибирска

Заявка
на получение субсидии на возмещение стоимости гарантированного
перечня услуг по погребению умерших

      __________________________________________________________________________

                              (наименование организации)

________________________________________________________________________________

                       (телефон, факс, адрес электронной почты)

просит предоставить субсидию на возмещение  стоимости  гарантированного  перечня

услуг по погребению умерших в размере __________________________________________

________________________________________________________________________________

                              (сумма цифрами и прописью)

Общие сведения об организации:

      1. Регистрационный номер _________________________________________________

      2. Дата регистрации ______________________________________________________

      3. Место регистрации _____________________________________________________

      4. Юридический адрес _____________________________________________________

      5. Фактический адрес _____________________________________________________

      6. ИНН ___________________________________________________________________

      7. Код КПП _______________________________________________________________

      8. Коды ОКВЭД ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

9. Общее количество умерших, которым были оказаны услуги согласно гарантированному перечню услуг ___________________________________, в т. ч.:

      9.1. Умерших,   не   имеющих   супруга,   близких   родственников,    иных

родственников либо законного представителя умершего ____________________________

________________________________________________________________________________

      9.2. Умерших,  состоящих  на  день  смерти на учете  в  органах социальной

защиты населения по месту жительства ___________________________________________

________________________________________________________________________________

10. Банковские реквизиты для перечисления субсидии

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

11. Приложения к заявлению:

      1. _______________________________________________________________________

      2. _______________________________________________________________________

      3. _______________________________________________________________________

      Руководитель организации    _____________________        Инициалы, фамилия

                                       (подпись)

      Главный бухгалтер           _____________________        Инициалы, фамилия

                                       (подпись)

М. П.

"____" _____________ 20 ____ г.