Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 15 июля 2016 г. N 623 "О проведении исследований лекарственных препаратов с участием человека" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 4. Форма извещения о незавершенных исследованиях лекарственных препаратов с участием человека в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы, принимающих участие в проведении исследований лекарственных препаратов с участием человека
Приложение 4. Форма извещения о незавершенных исследованиях лекарственных препаратов с участием человека в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы, принимающих участие в проведении исследований лекарственных препаратов с участием человека
Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 15 июля 2016 г. N 623
Форма извещения
о незавершенных исследованиях лекарственных препаратов с участием
человека в медицинских организациях государственной системы
здравоохранения города Москвы, принимающих участие в проведении
исследований лекарственных препаратов с участием человека
____________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
|
N п/п |
Полное наименование исследования лекарственного препарата с участием человека |
Юридический адрес и наименование медицинской организации |
Фактический адрес проведения клинического исследования |
Наименование организации-заказчика клинического исследования |
Наименование контрактно-исследовательской организации (если применимо) |
Наименование научного и/или учебного учреждения в случае проведения исследования лекарственного препарата на базе Медицинской организации, как клинической базе (если применимо) |
ФИО сотрудника, ответственного за организацию и проведение клинического исследования в медицинской организации на момент заполнения формы извещения |
Количество скринированных субъектов исследования лекарственного препарата с участием человека |
Количество рандомированных субъектов исследования лекарственного препарата с участием человека |
Количество субъектов исследования не завершивших участие в исследовании лекарственного препарата на момент заполнения извещения |
Планируемая дата завершения исследования с участием человека (если применимо) |
примечание |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный врач _______________/_______________________________/
(должность руководителя (подпись) (И.О. Фамилия)
медицинской организации)