Приложение. Заявление

Приложение
к распоряжению Департамента
жилищно-коммунального хозяйства
и благоустройства г. Москвы
от 7 июня 2016 г. N 05-01-06-121/6

                                                   В филиал ГБУ г. Москвы

                                              "Многофункциональные центры

                                     предоставления государственных услуг

                                     города Москвы" района ______________

                                                    В отдел ГКУ г. Москвы

                                      "Городской центр жилищных субсидий"

                                     района _____________________________

Сведения о заявителе:

__________________________________

            (Ф.И.О)

Документ, удостоверяющий личность:

__________________ (вид документа)

___________________ (серия, номер)

__________________________________

_______________ (кем, когда выдан)

Адрес места жительства: __________

__________________________________

Адрес   места  нахождения   жилого

помещения  в   городе   Москве  (в

отношении   которого   последовало

обращение): ______________________

__________________________________

Контактная информация:

тел. _____________________________

эл. почта ________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  единовременную  денежную  компенсацию  платы за

электрическую  энергию,  начисленной  в  период  с  1 января по 30 апреля

2016 г.,    предусмотренную    постановлением   Правительства  Москвы  от

26 апреля  2016 г.  N 200-ПП "О порядке предоставления дополнительных мер

социальной  поддержки  по  оплате  коммунальных  услуг инвалидам, семьям,

имеющим  детей-инвалидов,  гражданам, пострадавшим вследствие воздействия

радиации".

     Выплату  единовременной  денежной  компенсации  прошу  осуществлять:

через  отделение федеральной почтовой связи/ кредитную организацию/ через

банковское приложение к социальной карте (ненужное зачеркнуть).

     Реквизиты кредитной организации и номер счета: _____________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление  о  предоставлении  единовременной денежной компенсации,

уведомление    об    отказе   в  предоставлении  единовременной  денежной

компенсации  прошу:  не  направлять/  вручить  лично/  направить почтовым

отправлением (ненужное зачеркнуть).

     Настоящим  подтверждаю свое согласие на осуществление ГБУ МФЦ города

Москвы/  ГКУ  "ГЦЖС" следующих действий с моими персональными данными: их

обработку  (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  обезличивание, распространение

(в  том  числе  третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение персональных

данных),    в    том  числе  в  автоматизированном  режиме,  а  также  их

использование    органами    государственной    власти    города  Москвы,

подведомственными  им  организациями,  в  том  числе в целях улучшения их

деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации  о деятельности органов гос