Приложение N 1 к Порядку. Заявка на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки

Приложение N 1
к Порядку
оказания финансовой поддержки
субъектам малого и среднего
предпринимательства

в администрацию г.Искитима
Новосибирской области

Заявка
на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки

______________________________________________________

(наименование организации, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________ _____________

_________________________________________________________________________ _____________

(телефон, факс, адрес электронной почты)

просит предоставить в 200__ году финансовую поддержку в форме____________________________

_________________________________________________________________________ ______________

(нужное указать)

_________________________________________________________________________ ______________

в размере

_________________________________________________________________________ ______________

(сумма прописью)

Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

1. Регистрационный номер ______________________________________________________________________

2. Дата регистрации ______________________________________________________________________

3. Место регистрации ______________________________________________________________________

4. Юридический адрес ______________________________________________________________________

5. Фактический адрес ______________________________________________________________________

6. Размер уставного капитала по состоянию на последнюю отчетную дату

(для организаций) ______________________________________________________________________

7. Перечень банков, где на дату составления заявки имеются остатки задолженности по ссудным счетам (в рублях или иностранной валюте)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8. Перечень расчетных, текущих, валютных счетов с указанием банков

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам

_____________________________________________________________________

10. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11. ИНН ______________________________________________________________________

12. Код КПП ______________________________________________________________________

13. Коды ОКВЭД _____________________________________________________________________

14. Наименование основного вида деятельности ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

15. Код ОКАТО ______________________________________________________________________

16. Код ОКПО ______________________________________________________________________

17. Среднесписочная численность ______________________________________________________________________

18. Краткая информация о заявителе - организации (индивидуальном предпринимателе) ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

19. Имущество и средства предприятия (предпринимателя), находящееся в залоге

_______________________________________________________________________

20. Взыскания, обращенные на имущество и средства предприятия (предпринимателя)

_______________________________________________________________________

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) __________________

(_____________________)

Главный бухгалтер _________________________________

(_____________________)

М.П.

"____" _______________ 200___ г.

Бизнес-план проекта:

1.Резюме.

1.1. Суть проекта.

1.2. Общая характеристика предприятия (индивидуального предпринимателя):

Ф.И.О.______________________________________________________________ __

Должность___________________________________________________________ __

Образование ___________________________________________________________

Возраст _______________________________________________________________

Прописан по адресу _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

Паспорт: серия _______________ N _______________ выдан "_____"___________________ _____ г.

Предыдущая работа за последние пять лет :

Дата принятия	Дата увольнения	Место работы	Должность

С какого времени Вы занимаетесь предпринимательством?

____________________________________________________________________ _______________

Регистрационное свидетельство N _________________________________________

выдано (кем и когда) _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

Финансовые показатели предприятия

Показатели	Предыдущий год	Текущий год	Следующий год
	20____ год	20____год	20____г.
1	2	3	4
Средняя численность работников
Средняя заработная плата на 1 работающего, тыс.руб.
Фонд заработной платы, тыс.руб.
Выручка от реализации продукции, услуг, тыс.руб.
Затраты на производство и реализацию продукции (работ, услуг), тыс. рублей
Прибыль (убыток) отчетного периода (для организаций), тыс. рублей
Начисленные/уплаченные налоги, тыс. рублей
Стоимость основных средств, тыс. рублей

2. Содержание проекта.

1) Цель проекта.

2) Содержание проекта.

3) Описание видов оказываемых услуг и их потребители.

3.Организация производства.

3) Финансирование проекта (собственные средства/средства поддержки в виде_) с таблицей затрат, срок окупаемости, бюджетный эффект.

N п/п	Наименование	Кол-во (штук)	Цена (руб.)	Всего на проект	В том числе
					Собственные средства	Заемные средства

Руководитель предприятия ____________________ " "____________2009г.

Печать