Приложение N 8. Акт об уничтожении испорченных социальных сертификатов на льготное зубопротезирование

Приложение N 8
к приказу департамента здравоохранения
Новосибирской области
от 28 апреля 2009 г. N 684

Акт
об уничтожении испорченных
социальных сертификатов на льготное зубопротезирование
от ________________ N _____________

___________________________________________________ ______________
(наименование медицинского учреждения) ОГРН

В соответствии с п. 12 Порядка обеспечения социальных сертификатов на льготное зубопротезирование" стоматологических поликлиник, учета и хранения комиссией в составе:

___________________________     _________________________       ____ ______________________

             (должность)                                    (подпись )                                       (Ф.И.О)

___________________________     _________________________       ____ ______________________

             (должность)                                    (подпись )                                       (Ф.И.О)

___________________________     _________________________       ____ ______________________

             (должность)                                    (подпись )                                       (Ф.И.О)

произведено уничтожение испорченных социальных сертификатов на льготное зубопротезирование.

Перечень
уничтоженных социальных сертификатов на льготное зубопротезирование:

N п/п	Серия	N
		с	по
1	2	3	4

Всего уничтожено путем сожжения _____________ штук испорченных социальных сертификатов на льготное зубопротезирование.

Председатель комиссии: ___________________________  __________________________________

                                                         (подпись)                                          (Ф.И.О.)

Члены комиссии:             ___________________________ __________________________________

                                                         (подпись)                                          (Ф.И.О.)

Печать