Приложение N 5. Книга прихода-расхода социальных сертификатов на льготное зубопротезирование

Приложение N 5
к приказу департамента здравоохранения
Новосибирской области
от 28 апреля 2009 г. N 684

Книга прихода-расхода социальных сертификатов на льготное зубопротезирование
________________________________________ _______________ ________________
(наименование медицинского учреждения (ИНН) (КПП)

N п/п	ПРИХОД							РАСХОД
	Дата полу- чения социальных серти- фика- тов	Накладная на получение социальных сертификатов		Реквизиты полученных социальных сертификатов			Коли- чество полу- ченных социальных серти- фика- тов	Накладная на выдачу социальных сертификатов		Реквизиты выданных социальных сертификатов			Коли- чество выдан- ных социальных сертифи- катов	Получатель
														доверенность
														Ф.И.О.	N	дата	наименование стоматологического учреждения	ИНН	КПП	подпись <*>
				серия	N					серия	N
		N	Дата		с	по		N	Дата		с	по
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

______________________________

<*> Для бумажного носителя.