Приложение N 1. Форма социального сертификата на льготное зубопротезирование

Приложение N 1
к приказу департамента здравоохранения
Новосибирской области
от 28 апреля 2009 г. N 684

Форма
социального сертификата на льготное зубопротезирование

Корешок Социального сертификата на льготное зубопротезирование

А 0000000

1. Ф. И. О. гражданина ________________________________________________________________

2. Дата рождения _____________________________________________________________________

3. Адрес регистрации места жительства __________________________________________________

4. Паспорт: серия ______________N_______________ кем выдан ___________________________

___________________________________________ дата выдачи ____________________________________

5. Льгота: ветеран труда РФ, ветеран труда НСО, труженик тыла, реабилитированный (нужное подчеркнуть).

6. Документ, удостоверяющий право на льготу _______________________ серия _____________ N_______ кем выдан _______________________________ дата выдачи _______________

7. Ф. И. О. законного представителя ____________________________________________________

8. Документ, удостоверяющий законного представителя __________________________________,

серия ________________ N _______________, кем и когда выдан _________________________________

9. Код медицинского учреждения, выдавшего социальный сертификат ______________________

Дата выдачи сертификата ____________ Подпись лица, получившего сертификат ____________

линия отреза

Талон N 1 Cоциального сертификата на льготное зубопротезирование А 0000000

1. Ф. И. О. гражданина ____________________________________________________________

2. Дата рождения _________________________________________________________________

3. Адрес регистрации места жительства ______________________________________________

4. Паспорт: серия ______________ N _______________ кем выдан _______________________

___________________________________________ дата выдачи _____________________________________

5. Льгота: ветеран труда РФ, ветеран труда НСО, труженик тыла, реабилитированный (нужное подчеркнуть).

6. Документ, удостоверяющий право на льготу _______________________ серия _____________ N __________ кем выдан _____________________________ дата выдачи _________________

7. Код медицинского учреждения, предоставившего стоматологические услуги по социальному

сертификату _________________________________________________________________________ _____

8. Дата проведения лечения _________________________________________________________

9. Дата проведения льготного зубопротезирования ______________________________________

М.П.                            Подпись руководителя ЛПУ_________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Линия отреза

Талон N 2 СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА на льготное зубопротезирование

А 0000000

1. Ф. И. О. гражданина ______________________________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________________________

3. Адрес регистрации места жительства ________________________________________________

4. Паспорт: серия ______________N_______________кем выдан __________________________

___________________________________________ дата выдачи ___________________________________

5. Льгота: ветеран труда РФ, ветеран труда НСО, труженик тыла, реабилитированный (нужное подчеркнуть).

6. Документ, удостоверяющий право на льготу_______________________серия _____________ N____________кем выдан____________________________дата выдачи__________________

7. Код медицинского учреждения, предоставившего стоматологические услуги по социальному

сертификату _________________________________________________________________________ _____

8. Дата проведения лечения __________________________________________________________

9. Дата проведения льготного зубопротезирования _______________________________________

10. Дата проведения ремонта зубного протеза ___________________________________________

М.П.                                      Подпись руководителя ЛПУ _________________________________

Линия отреза

Cоциальный сертификат на льготное зубопротезирование

А 0000000

1. Ф.И.О. гражданина_______________________________________________________________ __

2. Дата рождения ____________________________________________________________________

3. Адрес регистрации места жительства _________________________________________________

4. Паспорт: серия ______________ N _______________ кем выдан _________________________

_____________________________________________ дата выдачи __________________________________

5. Льгота: ветеран труда РФ, ветеран труда НСО, труженик тыла, реабилитированный (нужное подчеркнуть).

6. Документ, удостоверяющий право на льготу _______________________ серия _____________ N ____________ кем выдан ____________________________ дата выдачи __________________

7. Код медицинского учреждения, выдавшего социальный сертификат _______________________

8. Дата выдачи сертификата __________________________________________________________

9. Код медицинского учреждения, предоставившего стоматологические  у слуги по социальному

сертификату _________________________________________________________________________ ______

10. Дата проведения льготного зубопротезирования ______________________________________

11. Дата проведения ремонта зубного протеза ___________________________________________

М.П.                           Подпись руководителя ЛПУ _________________________________