Приложение N 6. Акт об уничтожении корешков социальных сертификатов на льготное зубопротезирование, срок хранения которых истек

Приложение N 6
к приказу департамента здравоохранения
Новосибирской области
от 28 апреля 2009 г. N 684

Акт об уничтожении
корешков социальных сертификатов на льготное зубопротезирование,
срок хранения которых истек

от ________________

N _____________

____________________________________________________________________ _______________

(наименование медицинского учреждения)

В соответствии с п. 11 Порядка обеспечения социальными сертификатами медицинских учреждений, их учета и хранения комиссией в составе:

___________________________        _________________________           _____________________

              (должность)                                      (подп ись)                                       (Ф.И.О)

___________________________        _________________________           _____________________

              (должность)                                      (подп ись)                                       (Ф.И.О)

___________________________        _________________________           _____________________

              (должность)                                      (подп ись)                                       (Ф.И.О)

произведено уничтожение корешков социальных сертификатов на льготное зубопротезирование, срок хранения которых истек.

Перечень
уничтоженных корешков социальных сертификатов на льготное зубопротезирование

N п/п	Дата	Серия	N		Количество
			с	по
1	2	3	4	5	6

Всего уничтожено путем сожжения ________ штук корешков социальных сертификатов на льготное зубопротезирование, срок хранения которых истек.

Председатель комиссии: ____________________________ __________________________________

                                                       (подпись)                                             (Ф.И.О.)

Члены комиссии:            ____________________________ __________________________________

                                                       (подпись)                                             (Ф.И.О.)

      Печать