Приложение N 9. Отчет-заявка на получение социальных сертификатов на льготное зубопротезирование

Приложение N 9
к приказу департамента здравоохранения
Новосибирской области
от 28 апреля 2009 г. N 684

Отчет-заявка
на получение социальных сертификатов на льготное зубопротезирование
_________________________________на ______ квартал 20______

ЛПУ

от ________________

N _____________

_______________________________________ _____________ ___________
(наименование медицинского учреждения) (ОГРН) (ИНН)

Лицензия <*> N ____ Дата ______ Срок действия с ___ по ___________

Количество социальных сертификатов на льготное зубопротезирование
остаток на начало отчетного периода	заказано на _____ кв. 20__ г. (отчетный период)	получено в __ квартале 20__ г. (отчетном периоде)	израсходовано в ____ квартале 20__ г.			остаток на конец отчетного периода	заказано на ___ квартал 20__ г.
			выдано	испорчено	утеряно (похищено)
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель                                                             _______________  _______________________

Медицинского учреждения                                               (подпись)                      (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                                                    ____________ ___  _______________________

медицинского учреждения (подпись) (Ф.И.О.)

Дата

Печать

_____________________

<*> Лицензия на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности "стоматология ортопедическая".