Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан, подвергшихся воздействию радиации

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной
компенсации (ежемесячной денежной
суммы) в возмещение вреда, причиненного
здоровью граждан, подвергшихся
воздействию радиации

Начальнику территориального органа                

департамента социального развития и              

обеспечения прав граждан на социальную       

защиту Новосибирской области                         

________________________________________,

находящегося по адресу __________________,

_________________________________________

от_______________________________________

_________________дата рождения                    

__________,                                                     

проживающего (ей) по адресу:                         

______________                                               

________________________________________,

паспорт серия_________номер______________

кем выдан________________________________

дата выдачи______________________________

контактный телефон________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан, подвергшихся воздействию радиации

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью ___________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество заявителя)

Прошу перечислять компенсацию _______________________________________________________

(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации,

организации федеральной почтовой связи)         

_____________________                                              ____________________________ ___

            (дата)                                                                          (подпись заявителя)         

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________ ________________

2.__________________________________________________________________ ________________

3.__________________________________________________________________ ________________

Согласие на обработку персональных данных

Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, территориальным органом департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области _____________________________, с целью предоставления государственной услуги.

Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно/ до ____________________________________.

(подчеркнуть или указать дату)

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в территориальный орган департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области ________________________________ с указанием даты прекращения действия согласия.

________________________                                                                   _______ ______________

                        (дата)                                                                                                    (подпись)

Расписка

Заявление и документы гр. ___________________________________________ принял:

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)
	1.
	2.
	3.
	4.