Приложение N 1. Заявка на участие во Всероссийской зимней спартакиаде воспитанников детских домов и школ-интернатов "В будущее со спортом"

Приложение N 1
к Положению о Всероссийской
зимней спартакиаде воспитанников
детских домов и школ-интернатов
"В будущее со спортом"

ЗАЯВКА
на участие во Всероссийской зимней спартакиаде воспитанников детских домов и школ-интернатов "В будущее со спортом"

Наименование субъекта Российской Федерации

_________________________________________________________________________

Название общеобразовательной организации (в соответствии с уставом)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес общеобразовательной организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Образовательная организация, класс	Виза врача
	Старшая группа
1.				допущен, подпись врача, дата, печать
2.
_.	Младшая группа
1

Допущено ______________________________ обучающихся (кол-во прописью)

Врач _____________________________________________		____________________
(Ф.И.О. полностью) (М.П. медицинского учреждения)		(подпись)

Преподаватель физической культуры
	(Ф.И.О. полностью, подпись)
Директор образовательной организации
"____" ____________ 2016 г.	(Ф.И.О. полностью, подпись, телефон)
	М.П.
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего управление в сфере образования
"____" ____________ 2016 г.	(Ф.И.О. полностью, подпись, телефон)
	М.П.
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
"____" ____________ 2016 г.	(Ф.И.О. полностью, подпись, телефон)
	М.П.