/-\ /-\ /-----------------------\
| | Штрих-код | | ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-/ 1620 1231 \-/ \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | | Стр.| | | |
\-----------------/ \-----/
Фамилия __________________________________________ И. ________ О. _________________
Раздел 3. Персонифицированные сведения о застрахованных лицах
/-----\
Номер корректировки 010 | | | |
\-----/
/---\
Расчетный (отчетный) период (код) 020 | | |
\---/
/-------\
Календарный год 030 | | | | |
\-------/
/-------\
Номер 040 | | | | |
\-------/
/---\ /---\ /-------\
Дата 050 | | | | | | | | | | |
\---/.\---/.\-------/
3.1. Данные о физическом лице - получателе дохода
/-----------------------\
ИНН 060 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
/-----\ /-----\ /-----\ /---\
СНИЛС 070 | | | |-| | | |-| | | |-| | |
\-----/ \-----/ \-----/ \---/
/---------------------------------------------------------------------\
Фамилия 080 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------------\
Имя 090 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------------\
Отчество 100 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/
/---\ /---\ /-------\
Дата рождения 110 | | | | | | | | | | |
\---/.\---/.\-------/
/-----\
Гражданство (код страны) 120 | | | |
\-----/
/-\
Пол 130 | | 1 - мужской;
\-/ 2 - женский.
/---\
Код вида документа, удостоверяющего личность 140 | | |
\---/
/---------------------------------------\
Серия и номер 150 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
Признак застрахованного лица в системе:
/-\
Обязательного пенсионного страхования 160 | | 1 - да;
\-/ 2 - нет.
/-\
Обязательного медицинского страхования 170 | | 1 - да;
\-/ 2 - нет.
/-\
Обязательного социального страхования 180 | | 1 - да;
\-/ 2 - нет.
/-\ /-\
| | | |
\-/ \-/
/-\ /-\ /-----------------------\
| | Штрих-код | | ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-/ 1620 1248 \-/ \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | | Стр.| | | |
\-----------------/ \-----/
Фамилия __________________________________________ И. ________ О. _________________
3.2. Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений, исчисленных в пользу физического лица, а также
сведения о начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование
3.2.1. Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физического лица
Месяц Код категории Сумма выплат и иных База для исчисления страховых взносов
застрахован- вознаграждений на обязательное пенсионное страхование
ного лица в пределах предельной величины / в том
числе по гражданско-правовым договорам
/
Сумма исчисленных страховых взносов с
базы исчисления страховых взносов, не
превышающих предельную величину
190 200 210 220 / 230 / 240
/---\ /-------\ /-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---/ \-------/ \-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/---\ /-------\ /-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---/ \-------/ \-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/---\ /-------\ /-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---/ \-------/ \-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
1 2/3/4
Всего за последние /-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
три месяца расчетного 250 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(отчетного) периода \-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
3.2.2. Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физического лица,
на которые исчислены страховые взносы по дополнительному тарифу
Месяц Код тарифа Сумма выплат и иных вознаграждений, на Сумма исчисленных страховых
которые начислены страховые взносы взносов
260 270 280 290
/---\ /---\ /-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
/---\ /---\ /-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
/---\ /---\ /-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
1 2
Всего за последние три /-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
месяца расчетного 300 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(отчетного) периода \-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
/-\ /-\
| | | |
\-/ \-/