/-\ /-\ /-----------------------\
| | Штрих-код | | ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-/ 1620 1132 \-/ \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | | Стр.| | | |
\-----------------/ \-----/
Фамилия ________________________________________________ И. _____________ О. ____________
Приложение 4 Выплаты, произведенные за счет средств, финансируемых
из федерального бюджета к разделу 1
Код Число Количество дней, Расходы, руб.
строки получателей выплат
1 2 3 4
Выплаты, финансируемые за счет средств федерального бюджета, в размерах сверх установленных
законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании, гражданам,
пострадавшим вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
/---------\ /-----------------\ /---\
Всего 010 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \-----------------/.\---/
Пособие по временной /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
нетрудоспособности 020 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
Пособие по беременности и /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
родам 030 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
Ежемесячное пособие по уходу /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
за ребенком,* всего 040 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
в том числе: 050 /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
по уходу за первым ребенком | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
по уходу за вторым и 060 /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
последующими детьми | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
Выплаты, финансируемые за счет средств федерального бюджета, в размерах сверх установленных
законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании, гражданам,
пострадавшим вследствие аварии на производственном объединении "Маяк"
/---------\ /-----------------\ /---\
Всего 070 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \-----------------/.\---/
Пособие по временной /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
нетрудоспособности 080 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
Пособие по беременности и /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
родам 090 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
Ежемесячное пособие по уходу /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
за ребенком, всего 100 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
в том числе: /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
по уходу за первым ребенком 110 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
по уходу за вторым и /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
последующими детьми 120 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
Выплаты, финансируемые за счет средств федерального бюджета, в размерах сверх установленных
законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании, гражданам,
пострадавшим вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
/---------\ /-----------------\ /---\
Всего 130 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \-----------------/.\---/
Пособие по временной /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
нетрудоспособности 140 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
/-\ /-\
| | * в отношении страховых случаев, возникших до 01.07.2016 | |
\-/ \-/
/-\ /-\ /-----------------------\
| | Штрих-код | | ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-/ 1620 1149 \-/ \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | | Стр.| | | |
\-----------------/ \-----/
Фамилия ________________________________________________ И. _____________ О. ____________
Код Число Количество дней, Расходы, руб.
строки получателей выплат
1 2 3 4
Выплаты, финансируемые за счет средств федерального бюджета, в размерах сверх установленных
законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании лицам из подразделений
особого риска, а также лицам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или ставшим инвалидами
вследствие радиационных аварий, кроме Чернобыльской АЭС
/---------\ /-----------------\ /---\
Всего 150 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \-----------------/.\---/
Пособие по временной /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
нетрудоспособности 160 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
Пособие по беременности и /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
родам 170 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
Ежемесячное пособие по уходу /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
за ребенком, всего 180 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
в том числе: /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
по уходу за первым ребенком 190 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
по уходу за вторым и /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
последующими детьми 200 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
Дополнительные выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, связанные
с зачетом в страховой стаж застрахованного лица периодов службы, в течение которых гражданин не
подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством в соответствии с частью 4 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ
"Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством"*
/---------\ /-----------------\ /---\
Всего 210 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \-----------------/.\---/
Пособие по временной /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
нетрудоспособности 220 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
Пособие по беременности и /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
родам 230 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
ИТОГО
/---------\ /-----------------\ /---\
Всего 240 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \-----------------/.\---/
Пособие по временной /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
нетрудоспособности 250 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
Пособие по беременности и /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
родам 260 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
Ежемесячное пособие по уходу /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
за ребенком, всего 270 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
в том числе: /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
по уходу за первым ребенком 280 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
по уходу за вторым и /---------\ /---------\ /-----------------\ /---\
последующими детьми 290 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \-----------------/.\---/
Оплата дополнительных выходных /---------\ /-----------------\ /---\
дней для ухода за детьми- 300 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
инвалидами \---------/ \-----------------/.\---/
Страховые взносы, начисленные /-----------------\ /---\
на оплату дополнительных 310 | | | | | | | | | | | | |
выходных дней для ухода за \-----------------/.\---/
детьми-инвалидами
/-\ * Федеральный закон от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай /-\
| | временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской | |
\-/ Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2016, N 27, ст. 4183) \-/