- Главная
- Приказ МВД России и Министерства здравоохранения РФ от 5 октября 2016 г. NN 624, 766н "Об утверждении формы и порядка выдачи листка освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение N 1. Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности
Приложение N 1. Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности
Взамен см. Форму листка освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности, утвержденную приказом МВД России и Минздрава России от 17 января 2025 г. N 6/11н
Приложение N 1
к приказу МВД России и
Министерства здравоохранения РФ
от 5 октября 2016 г. N 624/766н
|
|
Печать медицинской организации системы МВД России, направившей на лечение (консультацию, обследование, долечивание, протезирование в стационарных условиях) |
Угловой штамп ЛИСТОК ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ
медицинской ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
организации системы N ______
МВД России с указанием +-+
наименования и адреса ПЕРВИЧНЫЙ | |
+-+
ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ______
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(наименование и адрес медицинской организации системы МВД России)
Выдан "_ _" _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. Фамилия и инициалы врача _ _ _ _ _ _
(число) (месяц (прописью)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Дата рождения _ _._ _._ _ _ г.
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного в
соответствии со служебным удостоверением)
Место службы _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(наименование подразделения центрального аппарата МВД России,
территориального органа МВД России, образовательной, научной,
медицинской или аптечной организации системы МВД России,
окружного управления материально-технического снабжения
системы МВД России, а также иной организации (подразделения),
созданной(ого) для выполнения задач и осуществления
полномочий, возложенных на органы внутренних дел Российской
Федерации)
________________________________________________________________________
Причина нетрудоспособности: заболевание; травма; отравление и иное
состояние, связанное с временной потерей трудоспособности, в том числе
заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного,
наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким
опьянением; долечивание в санаторно-курортной организации
непосредственно после лечения в стационарных условиях; уход за больным
членом семьи; карантин; протезирование в стационарных условиях;
усыновление (удочерение) ребенка; иные причины:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(по уходу за больным членом семьи, при карантине указываются фамилия,
имя, отчество, возраст больного, родственные связи по отношению к
сотруднику; при долечивании в санаторно-курортной организации
непосредственно после лечения в стационарных условиях - даты начала и
окончания срока путевки, ее номер, местонахождение санаторно-курортной
организации)
________________________________________________________________________
Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях (нужное
подчеркнуть)
с "_ _" _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. по "_ _" _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.
(число) (месяц (прописью) (число) (месяц (прописью)
________________________________________________________________________
Отметка о нарушении режима: . .20 г. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Подпись врача _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
ПЕРИОД ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ | |||
|
С какого числа (цифрами число, месяц) |
По какое число включительно (прописью число, месяц) |
Специальность, фамилия и инициалы врача |
Подпись врача |
|
с |
по |
|
|
|
с |
по |
|
|
|
с |
по |
|
|
ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ: с _____ __________20___г.
(число) (месяц (прописью)
Выдан новый листок (продолжение) N ____________
Лечащий врач _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(должность, фамилия, инициалы) (подпись и личная печать)
Председатель врачебной комиссии _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(фамилия и инициалы) (подпись)
|
* Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности печатается на бумаге формата А4 с помощью средств электронно-вычислительной техники и подлежит обязательной регистрации в медицинской организации системы МВД России. ** Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности без номера, штампа и печати медицинской организации, без личной печати лечащего врача (фельдшера, зубного врача) недействителен. |
|
Печать медицинской организации |
(оборотная сторона)
|
После закрытия листка освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности в день, когда сотрудник органов внутренних дел Российской Федерации приступает к выполнению служебных обязанностей, он визирует листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности у непосредственного начальника и в течение трех служебных дней сдает его в кадровое подразделение по месту службы. |
К исполнению служебных обязанностей приступил с "_____" __________20___г.
(число) (месяц (прописью)
Начальник подразделения ________________________________ ________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
"____"______________20____Г.
Открыть документ в системе ГАРАНТ