Приложение N 1. Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности

Приложение N 1
к приказу МВД России и
Министерства здравоохранения РФ
от 5 октября 2016 г. N 624/766н

Печать медицинской организации системы МВД России, направившей на лечение (консультацию, обследование, долечивание, протезирование в стационарных условиях)

     Угловой штамп            ЛИСТОК ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ  СЛУЖЕБНЫХ

      медицинской             ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

  организации системы         N ______

 МВД России с указанием                 /-\

 наименования и адреса        ПЕРВИЧНЫЙ | |

\-/

                              ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ______

 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

    (наименование и адрес медицинской организации системы МВД России)

 Выдан "_ _" _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. Фамилия и инициалы врача _ _ _ _ _ _

      (число) (месяц (прописью)

 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Дата рождения _ _._ _._ _ _ г.

 (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного в

   соответствии со служебным удостоверением)

 Место службы  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

            (наименование подразделения центрального аппарата МВД России,

            территориального органа МВД России, образовательной, научной,

            медицинской или  аптечной  организации  системы  МВД  России,

            окружного   управления   материально-технического   снабжения

            системы МВД России, а также иной организации (подразделения),

            созданной(ого)   для   выполнения   задач   и   осуществления

            полномочий, возложенных на органы внутренних  дел  Российской

            Федерации)

 ________________________________________________________________________

 Причина  нетрудоспособности:  заболевание;  травма;  отравление   и иное

 состояние, связанное с временной потерей трудоспособности, в  том  числе

 заболевание   или   травма,   наступившие    вследствие    алкогольного,

 наркотического, токсического опьянения или действий, связанных  с  таким

 опьянением;    долечивание     в     санаторно-курортной     организации

 непосредственно после лечения в стационарных условиях; уход  за  больным

 членом  семьи;  карантин;  протезирование   в   стационарных   условиях;

 усыновление (удочерение) ребенка; иные причины:

 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 (по уходу за больным членом семьи, при  карантине  указываются  фамилия,

 имя, отчество,  возраст  больного,  родственные  связи  по   отношению к

 сотруднику;   при   долечивании   в   санаторно-курортной    организации

 непосредственно после лечения в стационарных условиях -  даты   начала и

 окончания срока путевки, ее номер,  местонахождение  санаторно-курортной

 организации)

 ________________________________________________________________________

      Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях (нужное

 подчеркнуть)

 с "_ _" _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. по "_ _" _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.

      (число) (месяц (прописью) (число) (месяц (прописью)

________________________________________________________________________

Отметка о нарушении режима: . .20  г.  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  Подпись врача  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ПЕРИОД ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ
С какого числа (цифрами число, месяц)	По какое число включительно (прописью число, месяц)	Специальность, фамилия и инициалы врача	Подпись врача
с	по
с	по
с	по

ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ: с _____ __________20___г.

                                                (число) (месяц (прописью)

Выдан новый листок (продолжение) N ____________

Лечащий врач _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

            (должность, фамилия, инициалы)     (подпись и личная печать)

Председатель врачебной комиссии _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _   _ _ _ _ _ _ _ _ _

                                (фамилия и инициалы)        (подпись)

* Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности печатается на бумаге формата А4 с помощью средств электронно-вычислительной техники и подлежит обязательной регистрации в медицинской организации системы МВД России.

** Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности без номера, штампа и печати медицинской организации, без личной печати лечащего врача (фельдшера, зубного врача) недействителен.

Печать медицинской организации

(оборотная сторона)

После закрытия листка освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности в день, когда сотрудник органов внутренних дел Российской Федерации приступает к выполнению служебных обязанностей, он визирует листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности у непосредственного начальника и в течение трех служебных дней сдает его в кадровое подразделение по месту службы.

К исполнению служебных обязанностей приступил с "_____" __________20___г.

                                                (число) (месяц (прописью)

Начальник подразделения ________________________________ ________________

                                (фамилия и инициалы)        (подпись)

"____"______________20____Г.

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Назад		Приложение >> N 2. Порядок выдачи сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации листка освобождения от выполнения служебных обязанностей...
	Содержание Приказ МВД России и Министерства здравоохранения РФ от 5 октября 2016 г. NN 624, 766н "Об утверждении формы и порядка...