Приложение 3. Заявление с ходатайством о государственной регистрации соответствующих изменений, вносимых в устав, и выдаче лицензии на осуществление банковских операций, о приобретении статуса центрального контрагента

Приложение 3
к Инструкции Банка России
от 29 сентября 2016 г. N 174-И
"О порядке присвоения Банком России
статуса центрального контрагента"
(с изменениями от 13 июня 2017 г.)

                                  Банк России

                                  Департамент допуска и прекращения

                                  деятельности финансовых организаций

                                  Банка России,

                                  ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016

Исх. N _________________

от "___" _______________

 

                                 Заявление

 с ходатайством о государственной регистрации соответствующих изменений, 

вносимых в устав, и выдаче лицензии на осуществление банковских операций,

           о приобретении статуса центрального контрагента*

 

_________________________________________________________________________

           (полное наименование соискателя на русском языке)

 

просит присвоить статус центрального контрагента.

 

Контактные данные сотрудника  (сотрудников)  соискателя,  уполномоченного

(уполномоченных)    взаимодействовать   с    сотрудником   (сотрудниками)

уполномоченного структурного подразделения

________________________________________________________________________.

           (ФИО, контактный телефон, адрес электронной почты)

 

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы.

 

Приложение 1** (документы,  предусмотренные  подпунктом 4.2.4  пункта 4.2

настоящей Инструкции)

 

N	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров

 

Приложение 2  (документы,   предусмотренные    подпунктами    4.2.2-4.2.3

пункта 4.2 настоящей Инструкции)

 

N	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров

 

__________________________   ___________________   ______________________

   (лицо, уполномоченное          (подпись)          (инициалы, фамилия)

 учредителями небанковской

  кредитной организации -

 центрального контрагента)

 

_____________________________

     * Рекомендуемый образец.

     ** В таблице  указывается  способ направления документов (на бумажном

носителе, в электронном виде).