Приложение 1. Заявление о приобретении статуса центрального контрагента, о государственной регистрации кредитной организации и выдаче лицензии на осуществление банковских операций, о выдаче лицензии на осуществление клиринговой деятельности

Приложение 1
к Инструкции Банка России
от 29 сентября 2016 г. N 174-И
"О порядке присвоения Банком России
статуса центрального контрагента"
(с изменениями от 13 июня 2017 г.)

                                  Банк России

                                  Департамент допуска и прекращения

                                  деятельности финансовых организаций

                                  Банка России,

                                  ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016

Исх. N _________________

от "___" _______________

                                 Заявление

    о приобретении статуса центрального контрагента, о государственной

   регистрации кредитной организации и выдаче лицензии на осуществление 

         банковских операций, о выдаче лицензии на осуществление 

                         клиринговой деятельности*

_________________________________________________________________________

        (лицо, уполномоченное учредителями небанковской кредитной

                организации - центрального контрагента)

просит присвоить статус центрального контрагента вновь создаваемой  путем

учреждения небанковской кредитной организации - центрального  контрагента

________________________________________________________________________.

    (наименование создаваемой путем учреждения небанковской кредитной

                   организации - центрального контрагента)

Контактные  данные  сотрудника  (сотрудников) соискателя, уполномоченного

(уполномоченных)   взаимодействовать    с    сотрудником   (сотрудниками)

Департамента допуска и прекращения деятельности финансовых организаций

________________________________________________________________________.

         (ФИО, контактный телефон, адрес электронной почты)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы.

Приложение 1**  (документы,  предусмотренные  подпунктом 2.1.6 пункта 2.1

настоящей Инструкции)

Приложение 2   (документы,   предусмотренные    подпунктами   2.1.2-2.1.5

пункта 2.1 настоящей Инструкции)

__________________________   ___________________   ______________________

   (лицо, уполномоченное          (подпись)          (инициалы, фамилия)

 учредителями небанковской

  кредитной организации -

 центрального контрагента)

_____________________________

     * Рекомендуемый образец.

     ** В таблице  указывается  способ направления документов (на бумажном

носителе, в электронном виде).