Приложение N 5 к Правилам. Акт осмотра состояния захоронения и надмогильных сооружений

Приложение N 5
к Правилам содержания и погребения
на муниципальном кладбище г. Бердска,
утвержденным решением Совета депутатов
города Бердска второго созыва
от 24 сентября 2009 г. N 580

Акт N __________
осмотра состояния захоронения и надмогильных сооружений

город Бердск "____" _________ 20__ года

Нами, _________________________________________________________________________

(должности, фамилии, имена, отчества членов комиссии)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

произведен осмотр захоронения _______________________________________________________________

                                                              (на каком кладбище, фамилия, имя,

________________________________________________________________________________

отчество умершего, дата смерти, номер квартала, номер могилы)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Осмотром установлено ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Члены комиссии                                         _______________     _____________ ________________

                                                                         подпись                     инициалы, фамилия

                                                                 ___ ____________      _____________________________

                                                                         подпись                     инициалы, фамилия

                                                                 ___ ____________      _____________________________

                                                                         подпись                     инициалы, фамилия

                                                                 ___ ____________      _____________________________

                                                                         подпись                     инициалы, фамилия