Приложение 1. Заявка на участие

Приложение 1

Заявка команды ___________________________________________________________________

                        (наименование субъекта Российской Федерации)

На участие в _____________________________________________________________________

              (чемпионате России, первенстве России, всероссийских соревнованиях)

В возрастной группе ______________________________________________________________

                               (место и сроки проведения соревнования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество спортсмена(ки)	Дата рождения (день, месяц, год)	Спортивный разряд, звание	Какую организацию представляет	Фамилия, имя, отчество личного тренера	Допуск спортсмена к участию в соревнованиях (подпись и печать спортивного врача на каждой строке)
1
2
3
4
5

Фамилия И.О. спортивного врача __________    Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ в области

                                                   физической культуры и спорта

Всего допущено _____________ человек                 _______________________________________________________

                                                                    (наименование организации)

Подпись врача _____________        _______________________________________   _______________________________

                                   (должность, фамилия, И.О. руководителя)    (подпись и печать организации)

Печать медицинского учреждения,

в котором спортсмены проходили диспансеризацию        Фамилия, телефон и подпись лица, подавшего заявку

                                                       ____________________          _______________________

                                                            (фамилия)                       (телефон)

                                                       ____________________

                                                            (подпись)             "___" ____________ 20__ г.