Приложение. Заявка для участия в межрегиональных и всероссийских официальных спортивных соревнованиях по кёрлингу на 2017 год

Приложение

Заявка для участия в межрегиональных и всероссийских официальных
спортивных соревнованиях по кёрлингу на 2017 год

Команда ______________________________________          Субъект РФ _________________________________________

                (полное название команды)                           (принадлежность команды к субъекту РФ)

Организация _____________________________________________________

                  (организация, выставляющая команду)

На участие _______________________________________________________

           (статус, название соревнования, спортивная дисциплина)

	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Спорт. разряд	Принадлежность к спортивной организации	Ф.И.О. личного тренера	Паспортные данные, адрес регистрации, телефон	Допуск врача
1
2
3
4
5

- спортивная дисциплина керлинг - состав 5 человек

- спортивная дисциплина керлинг - микст - состав 4 человека.

- спортивная дисциплина керлинг - дабл микст - состав 2 человека.

Тренер(ы) команды:

                              ___________________        _______________________________

                                   (подпись)                  (расшифровка подписи)

Врач:

                              ___________________        _______________________________

                                   (подпись)                  (расшифровка подписи)

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области физической культуры

и спорта (или руководитель клуба):                    ________________    __________________________

                                                         (подпись)          (расшифровка подписи)       М.П.