Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по приему и рассмотрению заявления и документов для присвоения звания "Ветеран труда"

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по приему и рассмотрению заявления и
документов граждан, претендующих
на присвоение звания "Ветеран труда"

Начальнику территориального органа                  

департамента социального развития и                 

обеспечения прав граждан на социальную         

защиту Новосибирской области                           

_________________________________________,

находящегося по адресу ___________________

_________________________________________

от_______________________________________,

__________________дата рождения __________

проживающего (ей) по адресу: ______________

________________________________________,

паспорт серия__________номер______________

кем выдан________________________________

дата выдачи______________________________

контактный телефон________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по приему и рассмотрению заявления и документов для присвоения звания "Ветеран труда"

Прошу принять и рассмотреть заявление и документы для присвоения звания "Ветеран труда" и при наличии оснований, установленных действующим законодательством, направить их Губернатору Новосибирской области для принятия решения о присвоении звания "Ветеран труда".

О себе сообщаю следующее (нужное подчеркнуть):

1. Я - пенсионер по старости, по выслуге лет.

Имею трудовой стаж (в том числе стаж военной службы)_____лет ______месяцев

2. Имею награду ____________________________________________________________________

(указать какую)

_____________________                                                                     _____ __________________

            (дата)                                                                                                  (подпись)

Согласие на обработку персональных данных

Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, территориальным органом департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области _____________________________, с целью предоставления государственной услуги.

Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно/ до _______________________.

           (подчеркнуть или указать дату)

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в территориальный орган департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области ________________________________ с указанием даты прекращения действия согласия.

Расписка

Заявление и документы гр.___________________________________________принял

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)
	1.
	2.
	3.