Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по выплате ежемесячной денежной компенсации расходов на автомобильное топливо отдельным категориям граждан

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по выплате ежемесячной денежной
компенсации расходов на автомобильное
топливо отдельным категориям граждан

Начальнику территориального органа                     

департамента социального развития и                   

обеспечения прав граждан на социальную            

защиту Новосибирской области                              

___________________________________________,

находящегося по адресу _____________________

___________________________________________,

от__________________________________________

_________________дата рождения _____________,

проживающего (ей) по адресу: ________________

___________________________________________,

паспорт серия_________номер_________________

кем выдан__________________________________

дата выдачи________________________________

контактный телефон__________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по выплате ежемесячной денежной компенсации расходов на автомобильное топливо отдельным категориям граждан

Прошу     выплачивать      ежемесячную       денежную        компенс ацию        расходов         на

автомобильное топливо ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Прошу доставлять_______________________________________________________________ _____

(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации,

________________________________________________________________________________

(адрес организации федеральной почтовой связи)

Обязуюсь сообщить в месячный срок о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление государственной услуги.

_____________________                                                                        ______________________

             (дата)                                                                                                   (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________ _________________

2. _________________________________________________________________ _________________

3. _________________________________________________________________ _________________

Согласие на обработку персональных данных

Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, территориальным органом департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области _____________________________ с целью предоставления государственной услуги.

Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно/ до _______________________.

         (подчеркнуть или указать дату)

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в территориальный орган департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области ________________________________ с указанием даты прекращения действия согласия.

Я уведомлен, что отзыв согласия повлечет невозможность предоставления государственной услуги.

_____________________                                                                        ______________________

             (дата)                                                                                                   (подпись)

Расписка

Заявление и документы гр.___________________________________________принял

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)
	1.
	2.
	3.
	4.