Приложение 3 (форма). Свидетельство о снятии с государственного учета объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду

Приложение 3
(форма)

 (бланк)

                              СВИДЕТЕЛЬСТВО

         о снятии с государственного учета объекта, оказывающего

                негативное воздействие на окружающую среду

 Настоящее свидетельство в соответствии с положениями Федерального закона

 от 10.01.2002 N 7-ФЗ "Об охране окружающей среды" выдано

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) для

         индивидуального предпринимателя, указывается полностью)

 ОГРН _____________________________ ИНН _________________________________

 Код  в  соответствии  с  Общероссийским  классификатором   предприятий и

 организации (ОКПО)

 ________________________________________________________________________

 и подтверждает снятие с  государственного  учета  объекта,  оказывающего

 негативное воздействие на окружающую среду,

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (наименование объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую

                                  среду)

 местонахождение объекта ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (адрес местонахождения, код территории в соответствии с общероссийским

 классификатором территорий муниципальных образований, координаты угловых

                              точек объекта)

 дата ввода объекта в эксплуатацию ______________________________________

 тип объекта (точечный, линейный, площадной) ____________________________

 код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду,

  (код объекта указывается в соответствии с Порядком формирования кодов

   объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, и

 присвоения их соответствующим объектам, утвержденным приказом Минприроды

                       России от 23.12.2015 N 553)

 _______________ категории, негативного воздействия на окружающую  среду,

 (категория присваивается  в  соответствии  с  критериями,  утвержденными

 постановлением Правительства Российский Федерации от 28.09.2015  N 1029)

 включенного в федеральный государственный реестр  объектов,  оказывающих

 негативное   воздействие    на    окружающую          среду    в связи с

 ________________________________________________________________________

 (консервация или ликвидация объекта, оказывающего негативное воздействие

                           на окружающую среду)

 Основания  снятия  с  государственного   учета   объекта,   оказывающего

 негативное воздействие на окружающую среду:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (сведения о реквизитах заявления юридического лица, индивидуального

   предпринимателя о прекращении деятельности на объекте, оказывающего

     негативное воздействие на окружающую среду, и реквизитах акта о

 консервации или ликвидации объекта, оказывающего негативное воздействие

    на окружающую среду, в соответствии с пунктами 11 и 12 статьи 69.2

  Федерального закона от 10.01.2002 N 7-ФЗ "Об охране окружающей среды")

 Свидетельство  применяется  во  всех  предусмотренных  законодательством

 случаях и подлежит замене в случае изменения приведенных в нем сведений,

 а также в случае порчи, утраты.

                        /---------------------\

                        |                     |

                        |---------------------|

                        |                     |

                        |---------------------|

                        |                     |

                        |---------------------|

                        |                     |

----------------------- \---------------------/ -------------------------

  (ФИО руководителя или заместителя руководителя территориального органа

    Федеральной службы по надзору в сфере природопользования, подпись,

                                 печать)