Приложение N 1-12. Форма ИД-ЦТВ "Исходные данные для подготовки заключения экспертизы возможности использования заявленных РЭС и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования РЭС (цифровые телевизионные станции)"

Приложение N 1-12
к приложению N 1

Форма ИД-ЦТВ

Регистрационный номер (заполняется при получении)

                             Исходные данные

для подготовки заключения экспертизы возможности использования заявленных

РЭС и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для

           использования РЭС (цифровые телевизионные станции)

_________________________________________________________________________

 (полное и краткое наименования юридического лица или Ф.И.О. физического

                                 лица)

1. Дата и номер договора ________________________________________________

2. Радиослужба __________________________________________________________

                                   (радиовещательная)

3. Конфигурация сети ____________________________________________________

                     (одночастотная, многочастотная, единичное частотное

                                        присвоение)

4. Способ приема ________________________________________________________

                          (фиксированный, мобильный, портативный)

5. Дополнительные сведения об антенно-фидерном устройстве

   ______________________________________________________________________

    (отдельное или общее; для общего указывается, какие каналы, частоты

                         подаются на мост сложения)

6. Сведения об антенной опоре ___________________________________________

                                (новая или существующая; при размещении

                                антенны на существующей опоре указывается

                                           владелец опоры)

7. Номер лицензии на деятельность в области связи, срок ее действия

   ______________________________________________________________________

 (заполняется при наличии лицензии на запрашиваемое частотное присвоение)

8. Номер лицензии на вещание, срок ее действия __________________________

                                                (заполняется при наличии

                                                лицензии на запрашиваемое

                                                  частотное присвоение)

Приложение: 1. Проект частотно-территориального плана РЭС (Таблица 1 ЦТВ)

               на ____ л.

            2. Диаграмма  направленности  передающей  антенны  (Таблица 2

               ЦТВ) на ____ л.

____________________________ _______________________ ____________________

        (должность)              (личная подпись)       (И.О. Фамилия)

             (руководитель юридического лица или физическое лицо)

"___"_______________ 20__ г.

М.П.

(при наличии - для акционерных обществ и

обществ с ограниченной ответственностью)