Приложение N 11. Заявление на переоформление разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (для физического лица)

Приложение N 11

                                                   (для физического лица)

                                  В Федеральную службу по надзору в сфере

                                  связи, информационных технологий и

                                  массовых коммуникаций

Исходящий N 

Дата заполнения заявления

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ ИЛИ

                         РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

  (в случае переоформления разрешения в связи с изменениями сведений о

физическом лице, указанных в пунктах 1 - 7 настоящего заявления, в случае

переоформления разрешения на физическое лицо - нового обладателя права на

          использование радиочастот или радиочастотных каналов)

1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Адрес места жительства
5.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 230-18-46"
6.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "771401447351"
7.	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная"
8.	Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот. Срок действия решения ГКРЧ о выделении полос радиочастот.	пример заполнения: "05-11-05-098 от 19.12.2007 до 18.12.2017"
9.	Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС	пример заполнения: "Москва, Московская область"
10.	Номер переоформляемого разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "06-016448"
11.	Технология сети связи	пример заполнения: "WiFi, стандарт серии IEEE 802.1"

Прошу переоформить разрешение на использование радиочастот или

радиочастотных каналов.

Приложение:	1. Нотариально заверенная копия доверенности от физического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица).
	2. Нотариально заверенная копия договора уступки прав на использование радиочастот или радиочастотных каналов (в случае переоформления разрешения нового обладателя права на использование радиочастот или радиочастотных каналов).
	3. Доверенность от физического лица на право передачи персональных данных физического лица (в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица).
	4. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети) в электронном виде в формате Ехсе1 по форме приложения N 1.*(1)
	5. Протокол измерения географических координат фактического места размещения действующего РЭС. Допускается составление протоколов пользователями радиочастотным спектром или их аккредитованными (подрядными) организациями.*(2)
	6. Документы, подтверждающие изменение наименования адреса фактического места размещения действующего РЭС.*(3)

*(4)                     ________________    ___________________________

                            (подпись)            (инициалы, фамилия)

______________________________

*(1) Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения РЭС и/или приведения адреса фактического размещения РЭС в соответствие с адресным классификатором ФИАС.

*(2) Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения РЭС. Требования по содержанию протокола измерения географических координат фактического места размещения действующего РЭС содержатся в приложении N 26 к Порядку.

*(3) Прилагается в случае переоформления в связи с изменением наименования адреса фактического места размещения действующего РЭС.

*(4) В строке проставляется подпись, инициалы и фамилия физического лица или уполномоченного лица от имени физического лица.