Приложение N 2-1. Форма 1-ИД-1С "Исходные данные для подготовки заключения радиочастотной службы о соответствии судовых радиостанций требованиям международных договоров Российской Федерации и требованиям законодательства Российской Федерации в области связи"

Приложение N 2-1
к приложению N 2

Форма 1-ИД-1С

Регистрационный номер и дата регистрации (заполняется при получении)

                            Исходные данные

 для подготовки заключения радиочастотной службы о соответствии судовых

 радиостанций требованиям международных договоров Российской Федерации и

    требованиям законодательства Российской Федерации в области связи

_________________________________________________________________________

 (полное и краткое наименования юридического лица или Ф.И.О. физического

                                 лица)

1. Почтовый адрес _______________________________________________________

2. Контактная информация ________________________________________________

                             (номер телефона, факс, E-mail заявителя)

/-----------------------------------------------------------------------\

|3. |Серия и номер действующей лицензии|                                |

|   |(разрешения)                      |                                |

|---+----------------------------------+--------------------------------|

|4. |Порт (место) регистрации судна    |                                |

|   |                                  |--------------------------------|

|   |                                  |(название порта, для маломерных |

|   |                                  |   судов название населенного   |

|   |                                  |            пункта)             |

|---+----------------------------------+--------------------------------|

|5. |Название судна русскими и         |                                |

|   |латинскими буквами (предыдущее    |                                |

|   |название судна и позывной сигнал) |                                |

|---+----------------------------------+--------------------------------|

|6. |Номер IMO/Идентификационный номер |                                |

|   |судна                             |                                |

|---+----------------------------------+--------------------------------|

|7. |Категория корреспонденции         | /---\  /---\  /---\  /---\     |

|   |                                  | | | |  | | |  | | |  | | |     |

|   |                                  | \---/  \---/  \---/  \---/     |

|---+----------------------------------+--------------------------------|

|8. |Указать необходимость             |                                |

|   |международной регистрации         |      ДА           НЕТ          |

|   |(номер договора с расчетной       |                                |

|   |организацией России)              |                                |

|---+----------------------------------+--------------------------------|

|9. |Район плавания                    |                                |

|---+----------------------------------+--------------------------------|

|10.|Указать необходимость присвоения  |                                |

|   |сигналов опознавания              |                                |

|   |                                  |   /-------\                    |

|   |буквенный          (да  нет)      |   | | | | |                    |

|   |                                  |   \-------/                    |

|   |                                  |   /---------\                  |

|   |пятизначный        (да  нет)      |   | | | | | |                  |

|   |                                  |   \---------/                  |

|   |                                  |   /-----------------\          |

|   |девятизначный      (да  нет)      |   | | | | | | | | | |          |

|   |                                  |   \-----------------/          |

|   |                                  |                                |

\-----------------------------------------------------------------------/

Состав радиооборудования:

Наименование	Тип и количество РЭС	Мощность, кВт	Класс излучения	Полосы частот (условное обозначение)	Номер свидетельства об одобрении типа РЭС для морских и река-море судов. Номер сертификата речного регистра для судов внутреннего плавания
Основное радиооборудование (передатчики и радиостанции)
Аварийное радиооборудование (передатчики)
Радиооборудование спасательных средств (передатчики, приемники)
Другое радиооборудование
Средства подвижной спутниковой связи

Приложение:
	1. Копии свидетельства о праве собственности* или других документов, подтверждающих право на эксплуатацию судна (договор аренды, бербоут-чартерный договор, свидетельство о праве собственности на строящееся судно (в случае ходовых испытаний) и т.д.) на ____ л. в ____ экз.
	2. Форма ПР-9 Регламента радиосвязи для обязательной регистрации судовой радиостанции в Международном союзе электросвязи при наличии позывных сигналов или необходимости образования новых позывных сигналов, также при изменении эксплуатационной информации о судне.
	3. Копия договора Расчетной организации SU-04 (ФГУП "Морсвязьспутник") для морских судов на ____ л. в ____ экз. (для судов внутреннего плавания и смешанного (река-море) плавания при наличии).
	4. Копия ранее выданного разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции).
	5. Копия заявления в Роскомнадзор о прекращении разрешения на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) при смене судовладельца.

____________________________ _______________________ ____________________

        (должность)              (личная подпись)       (И.О. Фамилия)

    (руководитель юридического лица или физическое лицо (индивидуальный

                              предприниматель))

М.П.

(при наличии - для акционерных обществ и

обществ с ограниченной ответственностью)

Примечание:	1. Исходные данные представляются в 1 экземпляре.
	2. При обращении физических лиц указываются паспортные данные: номер, серия, кем и когда выдан.
	3. В графу "Средства подвижной спутниковой связи" вносятся все типы судовых земных станций систем подвижной спутниковой связи (Инмарсат, Иридиум, Турайя, Глобалстар, Гонец, VSAT и т.д.), установленных на борту судна.
	* Не представляется в случае наличия сведений в электронной базе реестра судов Российской Федерации Минтранса России.