Приложение N 1-11. Форма ИД-ТВ, ОВЧ ЧМ "Исходные данные для подготовки заключения экспертизы возможности использования заявленных РЭС и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования РЭС (телевизионные станции или станции ОВЧ ЧМ вещания)"

Приложение N 1-11
к приложению N 1

Форма ИД-ТВ, ОВЧ ЧМ

Регистрационный номер (заполняется при получении)

                             Исходные данные

для подготовки заключения экспертизы возможности использования заявленных

РЭС и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для

   использования РЭС (телевизионные станции или станции ОВЧ ЧМ вещания)

_________________________________________________________________________

 (полное и краткое наименования юридического лица или Ф.И.О. физического

                                 лица)

1. Дата и номер договора ________________________________________________

2. Радиослужба __________________________________________________________

                                   (радиовещательная)

3. Назначение РЭС _______________________________________________________

                     (телевизионная станция, станция ОВЧ ЧМ вещания)

4. Дополнительные сведения об антенно-фидерном устройстве

   ______________________________________________________________________

    (отдельное или общее; для общего указывается, какие каналы, частоты

                         подаются на мост сложения)

5. Сведения об антенной опоре ___________________________________________

                          (новая или существующая; при размещении антенны

                              на существующей опоре указывается владелец

                                               опоры)

6. Передаваемая/планируемая к передаче программа ________________________

7. Номер лицензии на деятельность в области связи, срок ее действия

   ______________________________________________________________________

 (заполняется при наличии лицензии на запрашиваемое частотное присвоение)

8. Номер лицензии на вещание, срок ее действия __________________________

                                                (заполняется при наличии

                                               лицензии на запрашиваемое

                                                  частотное присвоение)

Приложение: 1. Проект частотно-территориального плана РЭС (Таблица 1  ТВ,

               ОВЧ ЧМ) на ____ л.

            2. Диаграмма направленности передающей антенны (Таблица 2 ТВ,

               ОВЧ ЧМ) на ____ л.

____________________________ _______________________ ____________________

        (должность)              (личная подпись)       (И.О. Фамилия)

             (руководитель юридического лица или физическое лицо)

"___"_______________ 20__ г.

М.П.

(при наличии - для акционерных обществ и

обществ с ограниченной ответственностью)