Приложение N 13. Заявление на внесение изменений в разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов

Приложение N 13

                                  В Федеральную службу по надзору в сфере

                                  связи, информационных технологий и

                                  массовых коммуникаций

Исходящий N 

Дата заполнения заявления

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

                РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

     (в связи с прекращением использования отдельных радиочастот или

                        радиочастотных каналов)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.	Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.	Адрес для направления решения Роскомнадзора*	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
5.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)	пример заполнения: "1027739334479"
6.	Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)	пример заполнения: "08.10.2002"
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
8.	Номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "06-016448"

Просим внести изменения в разрешение  на  использование  радиочастот  или

радиочастотных каналов в связи  с  прекращением  использования  отдельных

радиочастот или радиочастотных каналов.

Приложение:	1. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети), с указанием частотных присвоений, использование которых прекращается.
	2. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу прекращения разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или структурного подразделения, а также уполномоченного лица от имени юридического лица)

Руководитель**              ________________      _______________________

          М.П.                  (подпись)           (инициалы, фамилия)

(при наличии - для акционерных

обществ     и     обществ    с

ограниченной

ответственностью)

______________________________

* Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

** В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или уполномоченного лица.