Приложение N 7. Заявление на присвоение (назначение) радиочастот или радиочастотных каналов (для физического лица)

Приложение N 7

                                                   (для физического лица)

                                  В Федеральную службу по надзору в сфере

                                  связи, информационных технологий и

                                  массовых коммуникаций

Исходящий N 

Дата заполнения заявления

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 НА ПРИСВОЕНИЕ (НАЗНАЧЕНИЕ) РАДИОЧАСТОТ

                       ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Адрес места жительства
5.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 230-18-46"
6.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7714014473"
7.	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная"
8.	Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот. Срок действия решения ГКРЧ о выделении полос радиочастот.	пример заполнения: "05-11-05-098 от 19.12.2007 до 18.12.2017"
9.	Технология сети связи	пример заполнения: "WiFi, стандарт серии IEEE 802.1"
10.	Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС	пример заполнения: "Москва, Московская область"
11.	Номер и дата заключения экспертизы радиочастотной службы	пример заполнения: "07-3-017469 от 27.05.2007"
12.	Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "до 18.12.2017"

Прошу выдать разрешение на использование радиочастот  или  радиочастотных

каналов с целью _________________________________________________________

                 (использования, международно-правовой защиты частотных

                          присвоений, выставок, ярмарок и др.)

 Приложение: 1. Нотариально заверенная копия доверенности от физического

             лица на право обращения в Федеральную службу по  надзору  в

             сфере   связи,   информационных   технологий   и   массовых

             коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот

             или   радиочастотных   каналов    (в       случае обращения

             уполномоченного лица от имени физического лица).

 *                        __________________    _________________________

                              (подпись)            (инициалы, фамилия)

______________________________

     * В  строке  проставляется  подпись,  инициалы и фамилия физического

лица или уполномоченного лица от имени физического лица.