Приложение N 12. Заявление на переоформление (продление) разрешения на использование радиочастот

Приложение N 12

                                  В Федеральную службу по надзору в сфере

                                  связи, информационных технологий и

                                  массовых коммуникаций

Исходящий N 

Дата заполнения заявления

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ (ПРОДЛЕНИЕ) РАЗРЕШЕНИЯ

                      НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ

     (выданного Государственной инспекцией электросвязи Министерства

       связи СССР или Главным управлением государственного надзора

          за связью в Российской Федерации до вступления в силу

        Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи"

                     без указания срока действия)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.	Адрес места нахождения (в соответствии с учредительными документами)	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.	Адрес для направления решения Роскомнадзора*	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)	пример заполнения: "1027739334479"
7.	Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)	пример заполнения: "08.10.2002"
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
9.	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная "
10.	Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот. Срок действия решения ГКРЧ о выделении полос радиочастот.	пример заполнения: "05-11-05-098 от 19.12.2007 до 18.12.2017"
11.	Категория сети электросвязи (нужное отметить)	сеть связи общего пользования
		выделенная сеть связи
		технологическая сеть связи
12.	Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи	пример заполнения: "42154 от 11.04.2007" или "лицензия отсутствует, услуги не предоставляются"
13.	Номер, дата начала и окончания срока действия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое РЭС	пример заполнения: "ОС-1-РМ-0001 дата начала 11.04.2007, дата окончания 11.04.2012" или "документ о подтверждении соответствия в области связи отсутствует в связи с отсутствием присоединения к сети связи общего пользования"
14.	Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС	пример заполнения: "Москва, Московская область"
16.	Номер и дата документа, разрешающего использование радиочастот	пример заполнения: "06-016448 от 21.11.2002"
17.	Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: " до 18.12.2017"
18.	Вещание обязательных общероссийских каналов (при наличии указать наименование канала)	пример заполнения: "ОРТ"

Просим выдать разрешение на использование радиочастот или  радиочастотных

каналов с целью использования.

Приложение:	1. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или структурного подразделения, а также уполномоченного лица от имени юридического лица).
	2. Копия документа, разрешающего использование радиочастот.
	3. Копия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое РЭС.**
	3. Технические характеристики РЭС.

Руководитель***             ________________   __________________________

                                (подпись)          (инициалы, фамилия)

             М.П.

(при наличии - для акционерных

обществ     и     обществ    с

ограниченной

ответственностью)

______________________________

* Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

** Прилагается в случае использования РЭС в сети связи общего пользования.

*** В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.