Приложение N 10. Заявление на переоформление разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 10

                                            (для юридического лица или

                                         индивидуального предпринимателя)

                                  В Федеральную службу по надзору в сфере

                                  связи, информационных технологий и

                                  массовых коммуникаций

Исходящий N 

Дата заполнения заявления

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ ИЛИ

                         РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

 (переоформление на новое юридическое лицо, являющееся правопреемником,

  или на новое юридическое лицо, являющееся новым обладателем права на

 использование радиочастот или радиочастотных каналов, а также в случае

  переоформления разрешения в связи с изменением сведений о юридическом

        лице, указанных в пунктах 1, 2, 6-8 настоящего заявления)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.	Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.	Адрес для направления решения Роскомнадзора*(1)	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
5.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)	пример заполнения: "1027739334479"
6.	Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)	пример заполнения: "08.10.2002"
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
8.	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная "
9.	Номера и даты решений ГКРЧ о выделении полосы радиочастот. Сроки действия решений ГКРЧ о выделении полос радиочастот.	пример заполнения: "10-07-02 от 15.07.2010 до 01.07.2020"
10.	Категория сети электросвязи (нужное отметить)	сеть связи общего пользования
		выделенная сеть связи
		технологическая сеть связи
11.	Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи	пример заполнения: "42154 от 11.04.2007" или "лицензия отсутствует, услуги не предоставляются"
12.	Субъект Российской Федерации, на территории которого используется РЭС	пример заполнения: "Москва, Московская область"
13.	Номер переоформляемого разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "06-016448"
14.	Вещание обязательных общероссийских каналов (при наличии указать наименование канала)	пример заполнения: "ОРТ"
15.	Технология сети связи	пример заполнения: "WiFi, стандарт серии IEEE 802.1"
16.	Номер, дата начала и окончания срока действия документа о подтверждении соответствия в области связи на РЭС	пример заполнения: "ОС-1-РМ-0001 дата начала 11.04.2007, дата окончания 11.04.2012" или "документ о подтверждении соответствия в области связи отсутствует, в связи с отсутствием присоединения к сети связи общего пользования"

Просим  переоформить  разрешение   на   использование   радиочастот   или

радиочастотных каналов в связи с ________________________________________

                 (изменением наименования, организационно-правовой формы,

              переоформлением на нового обладателя права, реорганизацией,

                 изменением технологии сети связи, категории сети связи,

                   наименования адреса фактического места размещения

                                    действующего РЭС)

Приложение:	1. Копия передаточного акта.*(2)
	2. Нотариально заверенная копия договора уступки прав на использование радиочастот или радиочастотных каналов.*(3)
	3. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов.*(4)
	4. Перечень переоформляемых разрешений на использование радиочастот или радиочастотных каналов в электронном виде в формате Excel с указанием номера разрешения, даты выдачи, даты окончания срока действия, территории использования).*(5)
	5. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети) в электронном виде в формате Ехсеl по форме приложения N 1.*(6)
	6. Протокол измерения географических координат фактического места размещения действующего РЭС. Допускается составление протоколов пользователями радиочастотным спектром или их аккредитованными (подрядными) организациями.*(7)
	7. Документы, подтверждающие изменение наименования адреса фактического места размещения действующего РЭС.*(8)
	8. Копия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое РЭС.*(9)

Руководитель*(10)           ___________________     _____________________

                                (подпись)            (инициалы, фамилия)

         М.П.

  (при наличии - для

акционерных обществ и

обществ с ограниченной

   ответственностью)

______________________________

*(1) Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

*(2) Прилагается в случае при реорганизации юридического лица в форме разделения или выделения.

*(3) Прилагается в случае переоформления разрешения на нового обладателя права на использование радиочастот или радиочастотных каналов.

*(4) Прилагается в случае обращения филиала или структурного подразделения, а также уполномоченного лица от имени юридического лица.

*(5) Прилагается в случае переоформления двух и более разрешений.

*(6) Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения РЭС и/или приведения адреса фактического размещения РЭС в соответствие с адресным классификатором ФИАС.

*(7) Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения РЭС. Требования по содержанию протокола измерения географических координат фактического места размещения действующего РЭС содержатся в приложении N 26 к Порядку.

*(8) Прилагается в случае переоформления в связи с изменением наименования адреса фактического места размещения действующего РЭС.

*(9) Прилагается в случае переоформления на сеть связи общего пользования.

*(10) В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.