Приложение N 18. Заявление на присвоение (назначение) радиочастот или радиочастотных каналов для совместного использования

Приложение N 18

                                  В Федеральную службу по надзору в сфере

                                  связи, информационных технологий и

                                  массовых коммуникаций

Исходящий N 

Дата заполнения заявления

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 НА ПРИСВОЕНИЕ (НАЗНАЧЕНИЕ) РАДИОЧАСТОТ

                       ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

                      ДЛЯ СОВМЕСТНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2	Адрес места нахождения (в соответствии с учредительными документами)	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3	Адрес для направления решения Роскомнадзора*	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
5	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)	пример заполнения: "1027739334479"
6	Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)	пример заполнения: "08.10.2002"
7	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
8	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная"
9	Номера и даты решений ГКРЧ о выделении полосы радиочастот. Сроки действия решений ГКРЧ о выделении полос радиочастот.	пример заполнения: "10-07-02 от 15.07.2010 до 01.07.2020"
10	Категория сети электросвязи (нужное отметить)	сеть связи общего пользования
		выделенная сеть связи
		технологическая сеть связи
11	Технология сети связи	пример заполнения: "WiFi, стандарт серии IEEE 802.1"
12	Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи	пример заполнения: "42154 от 11.04.2007" или "лицензия отсутствует, услуги не предоставляются"
13	Номер, дата начала и окончания срока действия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое РЭС	пример заполнения: "ОС-1-РМ-0001 дата начала 11.04.2007, дата окончания 11.04.2012" или "документ о подтверждении соответствия в области связи отсутствует, в связи с отсутствием присоединения к сети связи общего пользования"
14	Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС	пример заполнения: "Москва, Московская область"
15	Номер и дата совместного заключения экспертизы радиочастотной службы	пример заполнения: "07-3-017469 от 27.05.2007"
16	Заявляемый срок действия разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов (не должен превышать срока выделения полосы радиочастот решением ГКРЧ)	пример заполнения: "до 01.07.2020"

Просим выдать разрешение на совместное использование радиочастот или

радиочастотных каналов с целью __________________________________________

_________________________________________________________________________

(использования, международно-правовой защиты частотных присвоений,

выставок, ярмарок и др.)

Приложение:	1. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или структурного подразделения, а также уполномоченного лица от имени юридического лица).
	2. Нотариально заверенная копия договора о многосубъектном использовании радиочастотного спектра.
	3. Копия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое РЭС.**

Руководитель***             ________________      _______________________

                               (подпись)           (инициалы, фамилия)

        М.П.

(при наличии - для

акционерных обществ и

обществ с ограниченной

ответственностью)

______________________________

* Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

** Прилагается в случае использования РЭС в сети связи общего пользования.

*** В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.