Приложение N 9. Заявление на продление срока действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (для физического лица)

Приложение N 9

                                                   (для физического лица)

                                  В Федеральную службу по надзору в сфере

                                  связи, информационных технологий и

                                  массовых коммуникаций

Исходящий N 

Дата заполнения заявления

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

                 РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Адрес места жительства
5.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 230-18-46"
6.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7714014473"
7.	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная"
8.	Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот. Срок действия решения ГКРЧ о выделении полос радиочастот.	пример заполнения: "10-07-02 от 15.07.2010 до 01.07.2020"
9.	Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС	пример заполнения: "Москва, Московская область"
10.	Номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "06-016448"
11.	Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "до 01.07.2020"

Прошу продлить срок действия разрешения на использование радиочастот  или

радиочастотных каналов.

Приложение:	1. Нотариально заверенная копия доверенности от физического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица).
	2. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети) в электронном виде в формате Ехсеl по форме приложения N 1.*
	3. Протокол измерения географических координат фактического места размещения действующего РЭС. Допускается составление протоколов пользователями радиочастотным спектром или их аккредитованными (подрядными) организациями.**

***                    _____________________   __________________________

                             (подпись)             (инициалы, фамилия)

______________________________

* Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения РЭС и/или приведения адреса фактического размещения РЭС в соответствие с адресным классификатором ФИАС.

** Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения РЭС. Требования по содержанию протокола измерения географических координат фактического места размещения действующего РЭС содержатся в приложении N 26 к Порядку.

*** В строке проставляется подпись, инициалы и фамилия физического лица или уполномоченного лица от имени физического лица.