Приложение N 16. Заявление на прекращение разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (для физического лица)

Приложение N 16

                                                   (для физического лица)

                                  В Федеральную службу по надзору в сфере

                                  связи, информационных технологий и

                                  массовых коммуникаций

Исходящий N 

Дата заполнения заявления

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       НА ПРЕКРАЩЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ ИЛИ

                         РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Адрес места жительства
5.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 230-18-46"
6.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7714014473"
7.	Номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "06-016448"

Прошу   прекратить   разрешение   на   использование   радиочастот    или

радиочастотных каналов.

Приложение:	1. Нотариально заверенная копия доверенности от физического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица).
	2. Доверенность от физического лица на право передачи персональных данных физического лица (в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица).

*                            ________________      ______________________

                                (подпись)           (инициалы, фамилия)

______________________________

* В строке проставляется подпись, инициалы и фамилия физического лица или уполномоченного лица от имени физического лица.