Приложение N 7. Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

Приложение N 7
к п. 2.5.3 Методических рекомендаций

ПРОТОКОЛ N _____
о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

"__" ________ 20__ г. "__" часов "__" минут _____________________________

                                                (место составления)

Я, ______________________________________________________________________

    (должность, наименование ГИМС, подразделение, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

             N нагрудного знака лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(гражданка)

/---------------------------------------------------------------\

\---------------------------------------------------------------/

               фамилия            имя          отчество

_________________________________________________________________________

            (дата рождения, N паспорта, кем и когда выдан)

проживающий(ая) _________________________________________________________

_________________________________________________ тел. _________________,

работающий(ая) __________________________________ тел. __________________

управлявший(ая) маломерным судном _______________________________________

                                     (тип судна, гос. регистр, номер,

_________________________________________________________________________

                     принадлежность, место базирования)

на основании ст. 27.12  Кодекса Российской Федерации  об административных

правонарушениях "__" ________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а)

для прохождения  медицинского освидетельствования  на состояние опьянения

при наличии признаков опьянения _________________________________________

                           (перечислить признаки: запах алкоголя изо рта,

_________________________________________________________________________

  неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных

        покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке)

Основания для направления на медицинское освидетельствование на состояние

опьянения (нужное подчеркнуть):

1. Отказ  от прохождения  освидетельствования  на состояние  алкогольного

опьянения.

2. Несогласие    с   результатами   освидетельствования    на   состояние

алкогольного опьянения.

3. Наличие достаточных оснований полагать,  что судоводитель  находится в

состоянии опьянения  и  отрицательном результате  освидетельствования  на

алкогольного опьянения.

Пройти медицинское освидетельствование ________________________ _________

                                       (согласен / отказываюсь) (подпись)

Понятые:

1. Фамилия _________________ Имя _______________ Отчество _______________

   адрес места жительства _______________________________________________

__________________________________ тел _____________ подпись ____________

2. Фамилия _________________ Имя _______________ Отчество _______________

   адрес места жительства _______________________________________________

__________________________________ тел _____________ подпись ____________

Копию протокола направления на медицинское освидетельствование получил

                                 ________________________________________

           Подпись лица, направленного на медицинское освидетельствование

Подпись должностного лица, составившего протокол ________________________