Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку предоставления дополнительной
социальной выплаты молодым семьям
при рождении (усыновлении) ребенка

Мэру города Новосибирска

В. Ф. Городецкому              

Заявление

Прошу Вас включить молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________________ ___________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _____________ N _________________, выданный __________________________________

___________________________________________________________"____" ______________ ________ г.;

супруга _________________________________________________________________________ __________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _________________ N _________________, выданный ______________________________

___________________________________________________________"____" ______________ ________ г.;

дети: _________________________________________________________________________ ____________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия _____________ N _________________, выданное(-ый) _______________________________________

___________________________________________________"____" _______________________ _________ г.,

на получение дополнительной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка.

С условиями участия и порядком предоставления дополнительной социальной выплаты ознакомлен(-ны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять (совершеннолетние члены семьи):

______________________________________________________ __________________ __________________;

                                   (Ф. И. О.)                                                    (подпись)                        (дата)

______________________________________________________ __________________ __________________.

                                   (Ф. И. О.)                                                    (подпись)                        (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2. _________________________________________________________________________ ________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3. _________________________________________________________________________ ________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4. _________________________________________________________________________ ________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "___" ________ 20__ г.

_____________________________________     __________________    ________________________

(должность лица, принявшего заявление)          (подпись, дата)             (инициалы, фамилия)