Приложение 3. Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов

Приложение 3
к приказу Департамента
труда и социальной защиты
населения города Москвы
от 29 сентября 2016 г. N 1060

                                   Акт

      проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара,

         предназначенного для социальной адаптации и интеграции

                       в общество детей-инвалидов

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество владельца государственного сертификата

                   на материнский (семейный) капитал)

     1. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                                  (наименование,

_________________________________________________________________________

               номер и серия документа, кем и когда выдан)

     2. Сведения о ребенке-инвалиде _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                      (число, месяц, год рождения)

     3. Информация о приобретенном товаре:

     3.1. Наименование приобретенного товара ____________________________

_________________________________________________________________________

     3.2.

                     /---\                   /---\

     Товар в наличии |   | Товар отсутствует |   |

                     \---/                   \---/

     3.3.:

Товар соответствует	Перечню товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов	Код национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 9999-2014 "Вспомогательные средства для людей с ограничениями жизнедеятельности. Классификация и терминология"
	N __________

                            /---\

     Товар не соответствует |   |

                            \---/

     3.4. Товар соответствует ИПРА ребенка-инвалида, выданной ___________

_________________________________________________________________________

         (наименование федерального государственного учреждения

                      медико-социальной экспертизы,

_________________________________________________________________________

               номер и срок действия ИПРА ребенка-инвалида

_________________________________________________________________________

              номер, число, месяц, год протокола проведения

                      медико-социальной экспертизы)

                                                  /---\

     Товар не соответствует ИПРА ребенка-инвалида |   |

                                                  \---/

Начальник

отдела социальной защиты населения

района _______________________________

Управления социальной защиты населения

_____________ административного округа    _________ _____________________

города Москвы                             (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.                                                     ________________

                                                              (дата)