Приложение 2. Заявление о проведении проверки наличия товара (товаров), предназначенного (предназначенных) для социальной адаптации и интеграции в общество ребенка-инвалида, приобретенного (приобретенных) для ребенка-инвалида за счет средств материнского (семейного) капитала

Приложение 2
к приказу Департамента
труда и социальной защиты
населения города Москвы
от 29 сентября 2016 г. N 1060

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   Территориальный  центр  социального

               (ФИО)                  обслуживания   (центр   социального

Документ, удостоверяющий личность     обслуживания) _____________________

___________________ (вид документа)

____________________ (серия, номер)   директору Центра

________________ (кем, когда выдан)   ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                Заявление

    о проведении проверки наличия товара (товаров), предназначенного

   (предназначенных) для социальной адаптации и интеграции в общество

  ребенка-инвалида, приобретенного (приобретенных) для ребенка-инвалида

            за счет средств материнского (семейного) капитала

     Прошу  провести  проверку наличия товара (товаров), предназначенного

(предназначенных)  для  социальной  адаптации  и  интеграции  в  общество

ребенка-инвалида,  приобретенного (приобретенных) для ребенка-инвалида за

счет  средств  материнского  (семейного)  капитала и указанного в разделе

"Товары  и  услуги, предназначенные для социальной адаптации и интеграции

в  общество  детей-инвалидов"  индивидуальной  программы реабилитации или

абилитации ________________________________ (ФИО и год рождения ребенка).

     Адрес  для  проверки  наличия  приобретенного (приобретенных) товара

(товаров) ______________________________________________________________,

дата и время проведения проверки _______________________________________.

     Настоящим     подтверждаю    свое    согласие    на    осуществление

территориальным  центром  социального  обслуживания  (центром социального

обслуживания) _______________________________ и отделом социальной защиты

населения __________________ района ___________________ административного

округа города Москвы следующих действий  с  моими  персональными  данными

(персональными  данными  недееспособного  лица  -  субъекта  персональных

данных  (в  случае  если  заявитель является законным представителем): их

обработку  (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  обезличивание, распространение

(в  том  числе  третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение персональных

данных),    в    том  числе  в  автоматизированном  режиме,  а  также  их

использование    органами    государственной    власти    города  Москвы,

подведомственными  им  организациями,  в  том  числе в целях улучшения их

деятельности.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.    Контактная   информация  субъекта  персональных  данных  для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

_______________________________________________________ (почтовый адрес),

________________ (телефон), __________________ (адрес электронной почты).

Подпись заявителя _______________________   _____________________________

                                                (расшифровка подписи)

Дата ____________________