Приложение N 2. Инструкция о ведении медицинских архивов в лечебных учреждениях Союза ССР

Приложение N 2
к приказу по Министерству здравоохранения СССР
от 30 сентября 1949 г. N 718

Инструкция
о ведении медицинских архивов в лечебных учреждениях Союза ССР

Глава I.
Общие указания

1. Медицинская документация, отлагающаяся в лечебных учреждениях Советского Союза, имеет большое политическое, научно-историческое и практическое значение для социалистического строительства. Поэтому каждое лечебное учреждение должно иметь в своем составе на правах самостоятельного структурного подразделения медицинский архив для концентрации, хранения, разработки и использования медицинской документации, отлагающейся в отделениях данного лечебного учреждения.

2. Место архива в системе лечебного учреждения, его организация и структура, задачи и компетенция определяются Положением о данном медицинском архиве, утверждаемым руководителем данного лечебного учреждения, в соответствии с Положением о медицинском архиве лечебного учреждения и настоящей Инструкцией.

3. Личный состав архива, его штаты и тарификация должности оформляются на основании правил, действующих в отношении самостоятельных структурных единиц данного лечебного учреждения.

4. Помещение медицинского архива лечебного учреждения должно удовлетворять следующим требованиям:

а) должно быть изолировано капитальными стенами и перекрытиями от других помещений;

б) должно быть сухим и безопасным в пожарном отношении и от затопления;

в) помещение для хранения материалов должно быть отделено от читальной комнаты и рабочих комнат архива капитальной стеной и прочной дверью с запорами;

г) в хранилище поддерживается постоянная температура от +14°C до 18°C, относительная влажность воздуха - 45-65%;

д) занимать под архив подвальное или чердачное помещение не допускается.

Примечание. При проектировании больничного нового строительства и реконструкции больниц надлежит предусматривать специальное помещение для медархива с выделением отдельного хранилища, а также помещений для работы архивного персонала и научной разработки архивных материалов.

е) хранилище должно быть оборудовано шкафами или стеллажами;

ж) окна хранилища в первом и втором этажах должны быть заделаны металлическими решетками;

з) в хранилищах не должно быть металлических печей и железных дымоходов;

и) в качестве искусственного освещения хранилища допускается только электрическое;

к) архив должен иметь необходимые противопожарные средства: пожарную сигнализацию, пожарные краны с шлангами, достаточное количество огнетушителей.

5. В помещении медархива не допускается хранение посторонних предметов. Помещение должно оберегаться от крыс, мышей, насекомых.

6. Вход в помещение медицинского архива (архивохранилище) посторонним лицам воспрещается. Дверь в помещение архива должна быть в нерабочее время заперта на замок, опечатана или запломбирована.

7. Контроль за правильностью ведения медицинских архивов в лечебных учреждениях осуществляется органами здравоохранения, а также местными архивными органами.

Глава II.
Состав материалов медицинского архива

8. В медицинском архиве лечебного учреждения подлежат хранению все документальные материалы лечебного учреждения, законченные производством.

9. Подлежат обязательному отбору для хранения следующие документальные материалы:

а) имеющие научно-историческое значение;

б) имеющие практическое и справочное значение для данного лечебного учреждения;

в) отражающие существенные стороны работы данного лечебного учреждения.

10. Материалы, имеющие политическую и научно-историческую ценность, а также материалы долговременного общего практического значения с момента окончания их производством хранятся в архиве лечебного учреждения 25 лет, после чего сдаются на хранение в государственные архивы системы Главного Архивного Управления МВД СССР.

Материалы, имеющие временное практическое значение только для работы данного лечебного учреждения, хранятся в архиве учреждения в течение установленного перечнем срока, после чего сдаются в макулатуру в установленном Инструкцией ГАУ МВД СССР от 23 февраля 1940 г. порядке, т.е. путем отборочных списков и утверждения их в соответствующем архивном органе.

Уничтожение архивных документов без разрешения архивных органов категорически запрещается.

Глава III.
Подготовка и сдача материалов в медархив

11. Законченная производством медицинская и общая документация сдается в архив из всех структурных подразделений лечебного учреждения в следующие сроки:

а) истории болезни сдаются не позже 3-х дней после выбытия больного;

б) вся остальная медицинская и общая документация сдается один раз в году в сроки, установленные руководством лечебного учреждения, по представлению заведующего медицинским архивом.

12. Сдаваемые в медицинский архив материалы должны удовлетворять следующим требованиям:

А. Истории болезни, сдаваемые в медархив, должны быть полностью оформлены в отделениях, где лежал больной. Вкладные документы, относящиеся к истории болезни (температурные листки, анализы, исследования и пр.), должны быть подшиты, после чего история болезни подписывается лечащим врачом и заведующим отделением.

Примечания. 1. В случае смерти больного в истории болезни должна быть краткая выписка из протокола вскрытия и указан N такового.

2. Истории болезни, поступившие в статгруппу или медканцелярию, должны быть обработаны в соответствии с п. А.

На титульном листе истории болезни четко указывается как диагноз, так и сопутствующие заболевания.

Б. Архивно-техническая обработка остальной медицинской и общей документации (журналы приема больных, палатные журналы, картотеки и проч.) следующая:

а) документы должны быть заключены в папки или обложки; мелкого формата документы располагаются вдоль корешка дела так, чтобы имели формат книги (листы не должны выходить из обложки). Обширные по объему дела следует разделить на томы так, чтобы толщина тома не превышала ширины корешка обложки папки;

б) металлические скрепления (булавки, скрепки, сколки) необходимо удалить из дел. Документы, находящиеся на регистраторах или скоросшивателях, должны быть с них сняты и подшиты;

в) на обложках должно быть четко без сокращений обозначено следующее:

1) наименование лечучреждения, с указанием ведомственного подчинения, 3)# наименование отделения лечучреждения, 4) заголовок дела, 5) даты начала и окончания, 6) количество листов (см. ф. N 1).

В книгах и журналах указанные сведения проставляются на белом листе, следующем за верхней крышкой переплета.

Примечание. Заголовок дела (книги) должен кратко и конкретно отражать содержание документов, находящихся в деле (книге). Названия общего характера (напр. "Разная переписка", "Общая переписка", "К руководству" и т.д.) не допускаются;

г) сдаваемые материалы должны быть пронумерованы по листам в правом верхнем углу простым черным (не цветным и не химическим) карандашом. Нумеруются все листы, имеющие на лицевой или оборотной стороне какие-либо делопроизводственные пометки, при чем листом считается любого размера или формата кусок бумаги, состоящий из двух, а не четырех страниц. В делах, разделенных на томы, листы нумеруются по каждому тому отдельно. Нумерация листов в делах должна производиться в порядке расположения листов в деле, т.е. сверху вниз, а не обратно. Чистые листы не нумеруются, вырывать их из дела не разрешается. Вслед за последним листом дела подшивается чистый лист бумаги, на котором делается заверительная надпись о количестве пронумерованных листов следующего содержания: "В настоящем деле подшито и пронумеровано ___ листов" (указать прописью и цифрами). После надписи указывается должность лица, производившего нумерацию, и дата подписи. Встречающиеся недостатки в состоянии дела (повреждения) также оговариваются в заверительной надписи.

Примечание. В целях экономии средств, обработка общих документальных материалов, не подлежащих сдаче в государственный архив, может быть по особому письменному распоряжению руководителя учреждения упрощена (дела могут быть оставлены в скоросшивателях или регистраторах; листы некоторых категорий дел, по которым не могут возникнуть проверка, иск и другие действия, связанные с ответственностью каких-либо лиц, могут быть оставлены непронумерованными);

д) для сохранности более ветхих документов следует их подклеивать на плотную бумагу.

Примечание. Если текст двусторонний, то следует наклеивать на прозрачную бумагу (напр. кальку).

е) карточки обрабатываются следующим образом:

1) систематизируются в порядке их NN, или в алфавитном порядке, или же по нозологическому признаку;

2) при сдаче в архив должны быть помещены в деревянные или картонные коробки, имеющие наружную длину от 30 до 35 см, или же поступают в увязанных шпагатом пачках такой же длины с прокладками из картона на лицевой и тыловой сторонах пачки;

3) на лицевой стороне коробки (пачки) делаются надписи с указанием лечучреждения, года, наименования карточек, порядкового N связки и количества карточек (см. ф. N 2);

4) карточки, срок хранения которых установлен постоянный, нумеруются с соблюдением условий, указанных в п. "г" настоящей Инструкции.

Нумерация карточек, отложившихся за год, производится валовая, а не в отдельности по каждой связке.

Заверительная надпись о количестве карточек, входящих в каждую связку, производится на отдельном листе формата карточки, помещаемой вслед за последней карточкой.

В заверительной надписи количество обозначается:

с N _______________ по N _________________.

Примечание. В случае, если карточки систематизированы в порядке их номеров, проставленных при заведении самой карточки, количественная нумерация этих карточек, как совпадающая с первичной нумерацией, не производится.

Глава IV.
Прием архивных материалов и ведение их в медицинском архиве

13. Все материалы, поступающие в медархив, должны храниться в таком порядке, который обеспечивал бы возможность:

а) быстрого нахождения документов для наведения справок,

б) научной обработки архивных материалов,

в) полной сохранности всех архивных материалов.

14. Регистрирующий при записи больного в журнал поступления больных одновременно заполняет регистрационную карточку следующего образца:

      фамилия ______________ имя ________________ отчество ______________

История болезни N	Дата поступления			Дата выбытия	Дополнительные отметки
	год	месяц	число

Примечание. Журнал поступления больных должен быть пронумерован, прошнурован и заверен главным врачом лечучреждения с приложением сургучной печати на последнем листе книги.

Регистрационная карточка регистрирующим в этот же день пересылается в медархив, где она вкладывается в строгом алфавитном порядке в ящик N 1 - картотеку на больных, находящихся на лечении.

При поступлении истории болезни в медархив регистрационная карточка вынимается из ящика N 1 и вкладывается в ящик N 2 - картотеку историй болезни, поступивших в медицинский архив. Карточка располагается внутри ящика также в строгом алфавите.

15. Истории болезни, поступившие в медархив, увязываются в связки, толщиной не свыше 20 см, или укладываются в картонные коробки (папки с завязками), внутри которых раскладываются по порядку номеров.

Примечание. Отсутствующие при формировании связок истории болезни (истории болезни не выписавшихся больных) вкладываются в соответствующие связки по дате заведения истории болезни по мере поступления их в медархив.

Связки имеют свою порядковую нумерацию и укладываются на полки в вертикальном порядке.

К каждой связке прикрепляется ярлык из картона или плотной бумаги (а на коробке этикетка) с указанием следующих данных:

а) наименование лечучреждения,

б) год,

в) порядковый N связки,

г) порядковый N истории болезни (см. форму N 3)

16. На 1 января нового года зав. медархивом устанавливает местонахождение непоступивших историй болезни, т.е. числящихся по картотеке N 1. Журнал приема больных поступает в медархив не позднее 1 апреля следующего года.

17. Зав. медархивом ведет карты по основным и отдельно по сопутствующим диагнозам заболеваний по следующей форме:

Наименования заболевания _____________________________

Год _____________________________

N ист. бол.

N и/б

N и/б

N и/б

N и/б

N и/б

N и/б

N и/б

N и/б

N и/б

N и/б

18. Вся остальная медицинская и общая документация поступает в медархив в обработанном виде (см. раздел "Б" III главы Инструкции) в следующем году в срок, установленный руководством лечучреждения, по описям следующей формы:

N по пор.	Индекс	Наименование документа	Дата		Количество листов	Срок хранения	N по перечню	Примечание
			начато	окончено

Глава V.
Хранение материалов в медицинском архиве лечебного учреждения

19. Материалы в архиве следует хранить в следующем порядке:

а) материалы следует располагать на стеллажах или в шкафах в картонных коробках или в связках с картонными обложками.

20. Истории болезни располагаются на стеллажах по годам, внутри каждого года по N историй болезни. Прочая медицинская и общая документация располагается на стеллажах по структурным частям, в пределах каждой структурной части по годам и затем в порядке номеров описи.

21. На стеллажах (шкафах) и полках стеллажей должны быть обозначены их порядковые номера. Нумеровать стеллажи следует слева направо и полки сверху вниз.

22. На стеллажах и полках при отсутствии топографических указателей целесообразно указать, какие материалы на них расположены (с обозначением частей лечебного учреждения, годов и номеров по описи).

Примечание. Порядок учета материалов в архиве определяется Инструкцией Главного Архивного Управления, введенной Приказом НКВД СССР N 114 от 23 февраля 1940 года.

23. Истории болезни в медицинском архиве хранятся 25 лет, срок исчисляется со дня сдачи ист. болезни в медархив. По истечении 25 лет производится просмотр историй болезни, сданных в медархив, экспертной комиссией лечучреждения для отбора на дальнейшее хранение наиболее ценных в научно-практическом значении историй болезни. Остальная документация хранится по срокам, устанавливаемым перечнем, после чего выделяется в макулатуру согласно инструкции Главного Архивного Управления.

Глава VI.
Порядок пользования материалами медархива

24. Выдача историй болезни и других документов для занятий в читальном зале медархива производится сотрудниками архива по личному письменному требованию врачей лечучреждения. Выдача историй болезни и других документов для использования их в отделениях больницы для текущей лечебной работы производится по письменным требованиям заведующих отделениями (форма N 4). Выдача историй болезни для использования в научных целях вне архива, но в пределах больницы, допускается только по письменному разрешению главного врача больницы.

Все без исключения случаи выдачи историй болезни и других архивных материалов, как в читальную комнату медархива, так и за его пределы, должны обязательно заноситься в особую книгу выдачи, заводимую по следующей форме:

NN п-п

Дата выдачи

Фамилия, имя, отчество, должность получившего архивный материал

N и год истории болезни или наименование друг. документации

Срок возвращения

Расписка получившего

Дата возвращения

Подпись архивного работника, принявшего

Книга выдачи должна быть пронумерована и заверена подписью главного врача. Порядковая нумерация записей в книге заводится на каждый год отдельно с N 1. Вычеркивание записей или исправление их в книге не допускается.

Работник медицинского архива, ведущий книгу, обязан принимать меры к своевременному возврату архивных материалов и о случаях длительной задержки сообщать главному врачу. Срок пользования материалами не должен превышать одного месяца.

В случае надобности этот срок может быть продлен заведующим архивом.

За сохранность и своевременность возвращения материалов, выданных из архива учреждения, отвечает истребовавшее их лицо.

Примечание. Письменные разрешения на выдачу архивного материала из медархива подшиваются в отдельное дело с пометкой на разрешении порядкового номера согласно "книги выдачи".

При каждой выдаче из архива архивных материалов в соответствующую связку вкладывается карта-заместитель, имеющий следующие записи:

N истории болезни (для общей документации архива N дела), год.

N выдачи (проставляется согласно порядковой нумерации записей по книге выдачи).

Листок-заместитель может быть уничтожен только по укладке на место архивной единицы хранения с одновременной отметкой в "книге выдачи" о возвращении в медархив.

25. Материалы могут быть выданы для пользования только в обработанном виде, т.е. подшитыми, пронумерованными по листам и с заверительной надписью.

26. Перед выдачей материалов заведующий архивом осматривает требуемые материалы, проверяет их состояние, наличие и правильность заверительной надписи и нумерации листов. Все обнаруженные при этом недостатки должны быть немедленно исправлены. Сотрудник, получающий материалы, обязан проверить их состояние и нумерацию листов.

27. Состояние возвращаемых в архив материалов должно быть проверено, и если при этом будет обнаружена недостача материалов или листов дела или их повреждение, заведующий архивом составляет об этом акт в трех экземплярах, один из которых представляет главному врачу лечебного учреждения для привлечения виновных к ответственности, другой оставляет в архиве, а третий высылает соответствующему архивному органу. Акт должен быть подписан заведующим архивом и лицом, сдавшим материалы.

О повреждении или утрате каких-либо документов из дела отмечается также в заверительной надписи данного дела.

Об утраченных делах после расследования и распоряжения руководителя учреждения о списании отмечается в соответствующей описи (книге, картотеке).

28. Выемка документов из дел и выдача архивных материалов из архива за пределы лечебного учреждения, хоть бы и для временного пользования, запрещается, за исключением тех случаев, когда такая выемка или выдача производится с ведома главного врача лечебного учреждения по требованиям:

а) судебно-следственных органов,

б) судебно-медицинской экспертизы,

в) органов партийного и советского контроля,

г) органов прокурорского надзора.

В таких случаях на место изъятых подлинников вкладываются заверенные заведующим архивом копии с документов с отметкой на них основания и даты выемки или выдачи и ссылкой на акт.

Примечание. Допускается также выемка для выдачи гражданам их личных документов (свидетельств об образовании, справки о трудовом стаже и т.д.), представленных гражданами в данное учреждение и почему-либо не полученных своевременно обратно, на что в каждом случае должно быть получено разрешение главного врача леч. учреждения или его заместителя.

Выданные истории болезни отмечаются в графе "примечание" журнала приема больных; прочая медицинская документация записывается в "книгу выдачи".

Глава VII.
Ведение и хранение индивидуальных карт поликлинического (амбулаторного) больного

29. При выбытии больных на другое место жительства или увольнении с работы из учреждения (предприятия), обслуживаемого данным лечебным учреждением, а также в случаях необращения больного в лечучреждение более 1-го года индивидуальные карты амбулаторных больных ежегодно сдаются в медархив данного лечучреждения.

30. При сдаче в медархив индивидуальные карты подбираются в строгом алфавитном порядке (по начальным буквенным слогам фамилии) и увязываются в связки толщиною не свыше 20 см. К каждой связке прикрепляется ярлык с проставлением на нем следующих сведений: наименование лечучреждения, номер описи, год сдачи, порядковый N связки, какие буквы (напр. А, Б, В) и крайние порядковые N единиц хранения (т.е. самих карт) в связках.

Нумерация индивидуальных амбулаторных карт проставляется на обложках в верхнем левом углу; вкладные листы и приложения к картам не нумеруются. Нумерация производится валовая, т.е. всех карт, относящихся к году сдачи.

31. Карты поступают в архив по описи нижеследующего образца:

ОПИСЬ N _____________
индивидуальных амбулаторных карт, сданных в медархив

           ___________________________________________ в 194__ г.

                  (наименование лечучреждения)

NN связок п.п.	Какие буквы	Крайние порядковые N карт	Примечание
1 2	А Б-В	1-133 184-360

Итого по настоящей описи _______________ карт

Сдал - (должность и фамилия)

Принял - (должность и фамилия)

Дата __________________

Опись составляется в 3-х экземплярах, из которых 1 хранится в регистратуре, а 2-й экз. - у принявшего лица, ответственного за сохранность архивных материалов в медархиве лечучреждения. Описи заверяются подписями главного врача и зав. регистратурой.

Примечание. Вся остальная медицинская и общая документация амбулаторно-поликлинических учреждений обрабатывается согласно п. "Б" настоящей Инструкции и сдается по отдельной описи в соответствии с 18-м параграфом V главы Инструкции.

32. Выдача архивных материалов производится в соответствии с VI главой настоящей Инструкции.

33. Индивидуальные карты амбулаторных больных хранятся 5 лет, каковой срок исчисляется со дня сдачи карт в медархив. По истечении 5 лет производится просмотр карт, сданных в медархив, с целью отбора наиболее ценных в научно-практическом значении. Эти карты могут быть оставлены на дальнейшее хранение, окончательный срок которого устанавливается непосредственно самим руководством лечучреждения, а остальные карты сдаются в макулатуру в общеустановленном порядке, т.е. по отборочному списку, согласованному с местными архивными органами.

Начальник Центрального Архива Министерства здравоохранения СССР

Дубницкая

К главе III, пункт "В"

Форма N 1

Обложка дела

(наименование лечучреждения) с указанием ведомственного подчинения

(наименование отделения)

                               ДЕЛО N ______

                              (название дела)

Начато: 1 января 194_ г.

Окончено: 31 декабря 194_ г.

на ______ листах

К главе III, § 12, пункт "Е"

Форма N 2

Надпись на коробке для карточек

(название лечучреждения) ________________________________________________

Картотека _______________________________________________________________

                                       (название)

                Год ____________________________

N связки _______________________________________

Число карточек

К главе IV, § 15

Форма N 3

Надпись на связках, заключающих истории болезни

_________________________________________________________________________

(название лечучреждения)

За _____________________ 194_ г.

Связка N _______________________

История болезни с N _____________ по N _______________

К главе VI, § 24

Форма N 4

"     " __________________ 194_ г.

Требование

На выдачу из архива (название лечучреждения) дела

_________________________________________________________________________

                              (название дела)

На срок до "   " ______________ 194_ г.

Заведующий отделением _________________________

                             (подпись)

Дело на ____________________ листах получил "   " _______________ 194_ г.

__________________________________________________________________

(должность и фамилия получившего)

Возвращено "   " _______________ 194_ г.

Зав. архивом (подпись) _______________________________________