Приложение. Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год (дневной стационар)

Приложение к строке 12
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования

Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год (дневной стационар) Сопроводительное письмо к уведомлению N _____ от ________________
N ________________ (номер по реестру)*	__________________________________ (наименование медицинской организации)
Профиль коек		N строки	Количество случаев лечения	Финансирование, тыс. руб.
1		2	3	4
Всего		12
в том числе:		12.1
		12.2
		12.3
		12.4
* за исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Руководитель медицинской организации
________________________ (подпись)	__________________________ (Ф.И.О.)
"__" __________ 20__ г.	тел. (______) ____________________