Приложение. Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов

Приложение к строке 11
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования

Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов Сопроводительное письмо к уведомлению N _____ от _________________
N _______________ (номер по реестру)*	___________________________________ (наименование медицинской организации)
Наименование		N стр.	Количество посещений врачей, включая профилактические
1		2	3
Наименование структурного подразделения		11.1
Наименование профиля		11.2
		11.2.1
		11.2.2
Наименование специальности врача		11.3
		11.3.1
		11.3.2
		11.3.3
* за исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Руководитель медицинской организации
________________________ (подпись)	__________________________ (Ф.И.О.)
"__" __________ 20__ г.	тел. (______) ____________________