Приложение N 4. Форма N 003-О/у "Медицинское заключение об отсутствии в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов"

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 30 июня 2016 г. N 441н

Наименование

медицинской организации                Код формы по ОКУД ________________

______________________________         Код учреждения по ОКПО ___________

Адрес ________________________              Медицинская документация

Лицензия _____________________                  Форма N 003-О/у

                                     Утверждена приказом Минздрава России

                                          от "30" июня 2016 г. N 441н

              Медицинское заключение серия ________ N ______

        об отсутствии в организме человека наркотических средств,

                  психотропных веществ и их метаболитов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Дата рождения: число __________ месяц __________________ год _________

3. Место регистрации: субъект Российской Федерации ______________________

район ___________________________________________________________________

город ______________________ населенный пункт ___________________________

улица ___________________________________ дом _________ квартира ________

4. Дата выдачи медицинского заключения: число ____ месяц ______ год _____

5. Медицинское   заключение:  выявлено  отсутствие  в  организме человека

наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов.

6. Фамилия,   имя,   отчество   (при  наличии),  подпись врача, выдавшего

медицинское заключение: _________________________________________________

                                                                       МП

                                                       Формат бланка - А5