Приложение N 2. Форма N 002-О/у "Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием"

ГАРАНТ:

См. рекомендации по порядку изготовления, учета и хранения бланков формы N 002-О/у, направленные письмом Минздрава России от 20 декабря 2016 г. N 13-2/10/2-8116

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 30 июня 2016 г. N 441н

Наименование

медицинской организации                Код формы по ОКУД ________________

______________________________         Код учреждения по ОКПО ___________

Адрес ________________________              Медицинская документация

Лицензия _____________________                  Форма N 002-О/у

                                     Утверждена приказом Минздрава России

                                          от "30" июня 2016 г. N 441н

                Медицинское заключение серия ______ N ________

        об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения: число ________ месяц __________________ год ___________

3. Место регистрации: субъект Российской Федерации ______________________

район ___________________________________________________________________

город ______________________ населенный пункт ___________________________

улица __________________________________ дом __________ квартира ________

4. Дата выдачи медицинского заключения: число ____ месяц _____ год ______

5. Медицинское    заключение:     выявлено     отсутствие     медицинских

противопоказаний к владению оружием.

6. Фамилия,   имя,   отчество   (при  наличии),  подпись врача, выдавшего

медицинское заключение: _________________________________________________

                                                                    МП

                                                       Формат бланка - А5