Приложение N 2. Форма N 002-О/у "Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием"

ГАРАНТ:

См. рекомендации по порядку изготовления, учета и хранения бланков формы N 002-О/у, направленные письмом Минздрава России от 20 декабря 2016 г. N 13-2/10/2-8116

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 30 июня 2016 г. N 441н

 

Наименование
медицинской организации                Код формы по ОКУД ________________
______________________________         Код учреждения по ОКПО ___________

 

Адрес ________________________              Медицинская документация
Лицензия _____________________                  Форма N 002-О/у
                                     Утверждена приказом Минздрава России
                                          от "30" июня 2016 г. N 441н

 

                Медицинское заключение серия ______ N ________
        об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием

 

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения: число ________ месяц __________________ год ___________
3. Место регистрации: субъект Российской Федерации ______________________
район ___________________________________________________________________
город ______________________ населенный пункт ___________________________
улица __________________________________ дом __________ квартира ________
4. Дата выдачи медицинского заключения: число ____ месяц _____ год ______
5. Медицинское    заключение:     выявлено     отсутствие     медицинских
противопоказаний к владению оружием.
6. Фамилия,   имя,   отчество   (при  наличии),  подпись врача, выдавшего
медицинское заключение: _________________________________________________

 

                                                                    МП

 

                                                       Формат бланка - А5