Приложение 5. Акт готовности базы хранения противогололедных материалов к работе в зимний период

Приложение 5
к Регламенту
от "__" ____________ 20__

                              Акт N ______

         готовности базы хранения противогололедных материалов

                к работе в зимний период 20___-20___ гг.

г. Москва                                         "__" __________ 20__ г.

     В  результате  проверки  подготовки  к  зимнему  периоду  работ базы

хранения противогололедных материалов (ПГМ) установлено:

     1. Адрес базы хранения ПГМ: ________________________________________

     2. Тип базы:

     накопительная распределительная/хранения  твердых  (комбинированных)

ПГМ.

     3. Организация, балансодержатель базы.

     Наименование _______________________________________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя __________________________ телефон: ____________

     4. Организация, эксплуатирующая базу.

     Наименование _______________________________________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя ______________________ телефон: ________________

     5. Общие требования.

     Наличие схемы движения автотранспорта при въезде на базу ___________

     Территория базы и подъездные пути:

     - состояние и вид покрытия _________________________________________

     - освещенность _____________________________________________________

     Техника безопасности:

     -  наличие  спецодежды  и индивидуальных средств защиты (респиратор,

перчатки и т.д.) ________________________________________________________

     - проведение инструктажа (наличие журнала) _________________________

     Техническая документация:

     - наличие технического паспорта базы _______________________________

     - наличие документов на ПГМ, находящихся на базе ___________________

     - прочее ___________________________________________________________

     Бытовые помещения:

     - наличие водопровода, душа ________________________________________

     - наличие раздевалок _______________________________________________

     - наличие комнат для отдыха персонала ______________________________

     - наличие информационных стендов ___________________________________

     6. Базы хранения жидких ПГМ.

     a. Емкости:

     - состояние оборудования и трубопровода ____________________________

     - количество емкостей (шт.) ________________________________________

     - суммарная вместимость емкостей (куб. м) __________________________

     - состояние емкостей (визуально) ___________________________________

     - наличие ПГМ в емкостях на момент проверки (тонн)  (по  документам)

_________________________________________________________________________

     7. Базы хранения твердых (комбинированных) ПГМ.

     a. Ангары для хранения твердых (комбинированных) ПГМ:

     - наличие над въездными воротами знака ограничения высоты __________

     - вид покрытия _____________________________________________________

     - освещенность _____________________________________________________

     - наличие схемы строповки __________________________________________

     - наличие деревянных паллет (поддонов) _____________________________

     - герметичность ____________________________________________________

     - наличие ПГМ в ангарах на момент проверки (тонн) __________________

     b. Хранение ПГМ на улице:

     - наличие деревянных паллет (h - 10 см) ____________________________

     - наличие укрытия мешков с твердыми ПГМ (брезент, пленка) __________

     - наличие ПГМ на открытой площадке на момент проверки (тонн) _______

     c. Прочее:

     - наличие погрузочно-разгрузочных механизмов _______________________

     - наличие эстакад, лестниц _________________________________________

Подпись:

____________________________________/______________/_____________________

            организация                 подпись         Фамилия И.О.

____________________________________/______________/_____________________

            организация                 подпись         Фамилия И.О.

____________________________________/______________/_____________________

            организация                 подпись         Фамилия И.О.