Приложение

Приложение
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 15 ноября 2016 N 251

Отчет об использовании субвенций
предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного
медицинского страхования бюджетам территориальных фондов
обязательного медицинского страхования
на 1 ________________ 20 __ года
(месяц)

		КОДЫ
Наименование ТФОМС	по ОКПО
	Дата
Периодичность: ежемесячно	по ОКТМО
Единица измерения: (руб.)	по ОКЕИ	383

	код строки	Остаток неиспользованных субвенций на начало отчетного периода	Поступило из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования		Направлено из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования		Возвращено субвенций в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе:				Остаток неиспользованных субвенций на конец отчетного периода
							использованных не по целевому назначению		взысканных
			за отчетный период	нарастающим итогом с начала года	за отчетный период	нарастающим итогом с начала года	за отчетный период	нарастающим итогом с начала года	за отчетный период	нарастающим итогом с начала года
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Субвенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования на выполнение переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования											-

           Руководитель               __________________     __________________

                                          (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.

           Главный бухгалтер          __________________     __________________

                                          (подпись)               (Ф.И.О.)

(Фамилия, имя, отчество и N телефона

исполнителя)                              (подпись)

"___" ______________ 20 ___ г.       (дата составления)