Приложение N 5
к приказу Фонда социального страхования РФ
от 17 ноября 2016 г. N 457
Форма 25 - ФСС РФ
Место штампа
территориального органа страховщика
Решение
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации
от_____________________ N _________________
В соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля
1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее -
Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ)
_________________________________________________________________________
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального
органа страховщика)
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа страховщика)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя (заместителя
руководителя) территориального органа страховщика)
РЕШИЛ:
1. Произвести зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов на
обязательное социальное страхование от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний (далее - страховые взносы)
на основании:
|
заявления страхователя от "__" ___________20__ г. N _______
|
(нужное отметить знаком "V") |
|
|
|
|
акта совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам от "__" ___________20__ г. N _______ |
|
|
|
|
|
решения суда от "__" ___________20__ г. N _______
|
|
|
|
|
|
самостоятельного решения территориального органа страховщика в соответствии с частями 6, 8 статьи 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ |
|
|
2. Отказать в проведении зачета сумм излишне уплаченных страховых взносов на основании: |
|
|
|
(нужное отметить знаком "V") |
|
несоблюдения срока подачи заявления, предусмотренного частью 13 статьи 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ |
|
|
|
|
|
прочее |
|
|
(указать основание) |
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,
имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
физического лица)
регистрационный номер в территориальном органе страховщика |
___________________________, |
код подчиненности |
___________________________, |
ИНН |
___________________________, |
КПП |
___________________________, |
___________________________ |
|
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) /адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица |
___________________________
___________________________, |
С кода бюджетной классификации |
На код бюджетной классификации |
Назначение зачета (в счет предстоящих платежей, погашение задолженности по страховым взносам, пеням и штрафам) |
Сумма (в рублях и копейках) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Произвести межрегиональный зачет сумм страховых взносов, пеней,
штрафов на основании заявления страхователя от "___" ___________20 ___ г.
N _______________
_________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
физического лица)
со счета УФК по ___________________________
на счет УФК по _______________ БИК ___________ расчетный счет ___________
банка ГРКЦ ГУ (НБ) Банка России по ______________________________________
в _______________________________________________________________________
(наименование регионального отделения Фонда социального страхования
Российской Федерации)
ОКТМО _____________________________
N п/п |
Сумма (в рублях и копейках) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
Место печати
территориального органа страховщика